診斷學概述

診斷學是運用醫學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科，是一座連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁，是醫學生必須掌握的基本知識和基本技能。

診斷學的意義

診斷學是為醫學生學完基礎醫學各門學科後，過渡到學習臨床醫學各學科而設立的一門必修課，是學習臨床學科的基礎、橋梁（圖1-1）。

圖1-1診斷學的意義

診斷學的內容

診斷學內容包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查，以及病歷寫作和診斷分析等。

診斷學概述 §1

分泌物、排洩物、細胞取樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學、病理形態學或器官功能狀態等資料，結合病史、臨床癥狀和體征進行全面分析的診斷方法（圖1-5）。

實驗室檢查（laboratory examination）

注意點

定義

是通過實驗室方法對病人的血液、

實驗室檢查結果體液、分泌物、排洩物、細胞取

應結合臨床考慮樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病理學、病理形態學或器官功能狀態等資料

圖1-5實驗室檢查

（四）特殊檢查

使用一些特殊設備如 X線、CT、磁共振、超聲、核醫學等設備對病人進行檢查，為臨床提供重要的診斷依據。

（五）輔助檢查

包括內鏡、心電圖、肺功能和病理切片等輔助檢查，為臨床提供診斷依據。

（六）病歷寫作

包括傳統病歷或電子病歷繫統。

1．

傳統病歷：包括門、急診病歷，完全病歷，入院病歷，專科病歷，出院病歷等。

2．

電子病歷繫統：是隨著網絡技術信息而出現的、全新的病歷繫統，是病歷制作和使用的必然發展方向，將在我國迅速推廣並終完全取代紙質病歷。

（七）分析診斷

利用病史、體格檢查、實驗室檢查、特殊檢查和輔助檢查所獲得的資料，通過科學的分析方法，對病人的疾病作出診斷（圖1-6）。

獲得診斷依據

圖1-6分析診斷

1．臨床診斷內容：包括病因診斷、病理診斷、基因診斷和功能診斷等。

2．臨床診斷方法：常用的診斷方法為歸納法和排除法，鋻別診斷也在臨床診斷中發揮著重要作用。

§2

電子病歷繫統

電子病歷繫統是隨著醫院計算機管理網絡化和信息傳輸存儲技術的應用而產生的。電子病歷繫統是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢。電子病歷的臨床應用可以極大地提高醫院的工作效率和醫療質量。

電子病歷繫統概念

（一）電子病歷（EMR）

世界各國對電子病歷的定義並不統一，原國家衛生部《電子病歷基本架構與數據標準（試行）》給出的定義為：電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院病人（或保健對像）臨床診療和指導干預信息的數據集成繫統（圖2-1）。

病歷

病案管理

管理

科研統計 病歷質控

模板維護 知識庫維護

病歷書寫病歷使用病歷瀏覽

基礎

平臺醫院信息繫統（HIS）

圖2-1電子病歷示意圖

§2

除此之外，電子病歷繫統還可采集、存儲、處理與醫療工作相關的大量其他信息，從而極大地擴展了其功能和應用範圍（圖2-3）。

圖2-3電子病歷繫統框架

電子病歷繫統應用現狀

英、美等國已全面采用電子病歷繫統；我國也制定了推進以電子病歷為核心的醫院信息化建設方案，目前省級以上的大醫院均建立了電子病歷繫統，並正在迅速向市縣級醫院及基層醫院延伸，並將終取代紙質病歷。

電子病歷繫統的構成

電子病歷繫統由因特網、醫院信息繫統和終端用戶共同構成。任何用戶向電子病歷繫統提供信息或提取信息，均需先經認證平臺確認身份，以保證繫統的安全運行（圖2-4）。

電子病歷繫統 §2

圖2-5電子病歷信息示意圖

（二）共享性強

在網絡繫統的支持下，電子病歷繫統存儲的內容可實現醫院內和遠程資源共享，為資源利用提供了廣闊的空間（圖2-6）。

圖2-6電子病歷查詢

（三）智能程度高

在計算機軟件支持下，電子病歷繫統可實現多種數據分析、整理、決策等功能，如語音輸入功能、體溫單自動生成功能、預防醫療事故報警功能、醫療費用結算功能等，從而全面提高醫院工作效率（圖2-7）。

圖2-7數字化體溫單自動生成

電子病歷的創建與使用

（一）信息來源

電子病歷繫統的信息來源與紙質病歷不同，不僅來源於醫師和護士，而且還來源於與醫療工作相關的所有科室和管理部門；不僅有文字信息，而且有影像、圖表等信息；從而極大地豐富了電子病歷的信息內容（圖2-8）。

電子病歷繫統 §2

圖2-8電子病歷繫統信息來源

（二）信息采集

電子病歷信息通過計算機進行采集，通過文字輸入、語音輸入、圖像輸入等方式實現（圖2-9）。

圖2-9電子病歷信息采集示意圖

（三）信息管理

電子病歷繫統由計算機管理平臺進行自動化管理，通過計算機軟件可以實現信息存儲、傳輸、打印等功能，而且可以進行信息重組和預防醫療差錯事故的報

警功能，還可自動生成各類統計報表供管理部門使用。

電子病歷繫統的應用

（一）電子病歷的應用

電子病歷的應用包括病歷管理、診療管理、病人管理、藥品管理和醫療數據統計分析等諸多內容（圖2-10）。

圖2-10電子病歷的應用

（二）電子病歷繫統的應用

除醫療工作外，電子病歷繫統還可服務於醫療經費管理、醫療保險管理、醫院感染管理、遠程醫療管理和醫院科研管理等（圖2-11、圖2-12）。

圖2-11電子病歷繫統的應用

電子病歷繫統 §2

圖2-13電子病歷繫統的分級質量控制體繫