章 醫療質量安全管理制度…………………………………………....... 01
一、十八項核心制度… ………………………………………………………….04
二、圍手術期管理制度… ………………………………………………………36
三、非計劃/ 預期重返再次手術患者管理與評價試行制度….………58
四、醫師處方權管理辦法… ……………………………………………………60
五、科室質控小組工作制度… ………………………………………………..62
六、醫療質量公示制度… ………………………………………………………64
七、總住院醫師管理制度… ……………………………………………………65
八、遠程醫學中心管理規定… ………………………………………………..69
九、門診醫生管理制度（試行）……………………………………………..73
十、食源性疾病監測方案實施細則… ……………………………………….75
十一、急診急救相關制度… ……………………………………………………79
十二、傳染病防治管理制度… ………………………………………………..92
十三、醫療糾紛處理的規定… ……………………………………………….109
十四、醫療糾紛調解管理辦法… …………………………………………….112
第二章 醫院感染管理制度……………………………………………….........113
一、醫院感染管理委員會工作制度… ……………………………………..116
二、醫院感染管理委員會會議制度… ……………………………………..117
三、醫院感染管理科工作制度… ……………………………………………118
四、醫院感染控制制度… ……………………………………………………..120
五、消毒隔離制度… …………………………………………………………....122
六、醫院感染監測制度… ……………………………………………………...126
七、重點部門醫院感染預防與控制制度… ……………………………….135
八、重點部位醫院感染預防與控制制度… ……………………………….158
九、多重耐藥菌醫院感染預防與控制制度… …………………………….168
十、中醫醫療技術相關性感染預防與控制制度… ……………………...170
十一、一次性使用無菌醫療用品管理制度… …………………………….172
十二、消毒藥械管理制度… …………………………………………………...174
十三、外來器械（包含植入物）管理制度… …………………………….175
十四、醫療廢物管理制度… …………………………………………………...177
十五、手衛生管理制度… ……………………………………………………....182
十六、醫務人員職業安全防護制度… ………………………………………185
十七、醫院感染培訓制度… …………………………………………………...191
十八、醫院感染質量控制與考評制度… …………………………………..193
第三章 護理管理制度……………………………………………………...........195
一、護理工作核心制度… ……………………………………………………...198
二、護理工作管理制度… ……………………………………………………....217
第四章 藥事管理制度……………………………………………………...........289
一、藥學部科室管理制度… ………………………………………………….. 292
二、藥品管理制度… ………………………………………………………….....307
三、合理用藥管理制度… ……………………………………………………. .343
四、藥學部班組工作制度… ………………………………………………… .371
五、制劑中心人員與機構管理制度… ……………………………………..386
六、制劑廠房與設施、設備管理制度… …………………………………..391
七、制劑物料管理制度… ……………………………………………………. 403
八、制劑配制管理制度… ……………………………………………………. 426
九、制劑檢驗管理制度… ……………………………………………………..439
第五章 醫技管理制度…………………………………………………….........447
一、醫學檢驗與病理中心工作制度… …………………………………….450
二、超聲科工作制度… ………………………………………………………..464
三、高壓氧科（室）工作制度… ……………………………………………469
四、放射科工作制度… ………………………………………………………...470
五、放射科介入手術室制度… ……………………………………………... 486
六、放療中心工作制度… ……………………………………………………. 489
七、核醫學科工作制度… …………………………………………………… .490
八、輸血科（血庫）工作制度… …………………………………………...492
九、化學發光室工作制度… ………………………………………………....494
十、心電圖室工作制度… ………………………………………………….….495
十一、輻射防護和安全管理制度… ………………………………………...496
十二、PET-CT 應急預案………………………………………………….…...498
第六章 醫療質量控制管理制度………………………………………….......501
全程醫療服務質量考核方案… …………………………………………….…503

       2018 年，為了貫徹落實國務院辦公廳《關於建立現代醫院管理制度的
指導意見》《關於印發深化醫藥衛生體制改革2018 年下半年重點工作任務的
通知》等文件要求，國家衛健委決定開展建立健全現代醫院管理制度試點。
在各地推薦的基礎上，國家衛健委、國家中醫藥管理局會同有關部門遴選確
定了湖南中醫藥大學附屬醫院等148 家醫院作為建立健全現代醫院管理
制度的試點醫院。湖南中醫藥大學附屬醫院作為湖南省中醫繫統的
入選單位，有幸名列其中。
       光陰荏苒，經過近三年的改革和試點，湖南中醫藥大學附屬醫院在
完善醫院管理制度、健全醫院治理體繫，加強醫院黨組織的建設，加快構建
責權清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度
等方面，取得了較為突出的成績，也收獲了不少的心得與體會，有鋻於此，
我們擬出版“湖南中醫藥大學附屬醫院管理制度叢書”，包括三本：《仁
和弘道——湖南中醫藥大學附屬醫院黨建行政管理》《杏林問矩——湖
南中醫藥大學附屬醫院臨床管理》《岐黃司職——湖南中醫藥大學
附屬醫院崗位管理》。
        我們認為，此套叢書的出版，具有以下意義：首先，它是對湖南中醫藥
大學附屬醫院近年來醫院管理制度改革工作的及時總結。三年來的改革
試點工作，是對醫院制度建設的一次“換血”，它既是對醫院管理思維的挑戰，
也是對醫院管理能力的考驗。在這一過程中，有成功的經驗，也有值得反思
的教訓，對這些寶貴的經驗和教訓進行總結，尤其是對試點過程中出現的一
些新情況、新問題進行繫統的梳理和反思，對明晰醫院下一步改革任務與目
標、推動醫院管理改革的縱深發展，有著重要的意義。其次，此套叢書的出
版，也希望能為其他兄弟醫院的綜合改革與實踐創新提供借鋻。如上所述，
此次國家衛健委的試點工作，僅僅遴選了148 家醫院，但是，推動現代醫院
管理制度的改革，是我國每個醫院勢在必行的職責和目標所在。湖南中醫藥
大學附屬醫院作為先行者，其取得的成績能夠為其他醫院提供表率與示
範。特別是對於中醫院的醫院管理改革來說，叢書所涉的黨建行政管理、臨
床管理、崗位管理等內容，都與我們的改革實踐息息相關。先行者在改革實
踐中踫到的問題、解決的辦法都能夠使後來者少走彎路，其發展的步伐也就
能夠走得更快、走得更穩。後，這套叢書能夠以文字的形式加以出版和推
廣，將成為國家衛健委開展現代醫院管理制度試點的成果之一，是對這一工
作要求的積極響應。它的問世，能夠讓更多的醫院管理者、醫務人員加深對
這一試點工作的了解，在這樣的基礎上，我們將進一步提高對建立健全現代
醫院管理制度的認識，調動工作積極性，從而使得試點工作能夠如星星之火，
終成燎原之勢。
        綜上所述，我們認為，“湖南中醫藥大學附屬醫院管理制度叢書”
的出版有著重要的意義。制度的建立健全亦是一個止於至善的過程，隨著改
革實踐的不斷推進，湖南中醫藥大學附屬醫院將緊跟時代要求，對制度
內容不斷進行修改和完善。因此，本書僅作為此次改革的階段性成果予以呈
現。書稿經過了反復核對、精審精校，但囿於學力和時間，書稿仍難免存在
紕漏，祈正於方家。

編者
2021 年春