了得網醫學_腫瘤臨床護理問題解析

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臨床腫瘤科護士

內容簡介

《腫瘤臨床護理問題解析》分6章對腫瘤臨床護理問題進行解析，包括腫瘤專科治療、腫瘤急危重癥及並發癥的護理、腫瘤專科護理技術、腫瘤科醫囑執行、癌癥患者的溝通及心理護理、腫瘤治療的職業防護。編者采用病例簡介、案例分析、問題解析的編寫方式，詳盡、繫統地闡述了腫瘤科各種問題及解析。

作者簡介

目錄
第1章腫瘤專科治療中的常見問題 (1)
**節腫瘤外科手術治療 (1)
一、肺癌手術治療 (1)
二、乳腺癌手術治療 (4)
三、胃癌手術治療 (9)
四、胰腺癌手術治療 (15)
五、直腸癌手術治療 (18)
六、腎癌手術治療 (23)
七、膀胱癌手術治療 (25)
八、前列腺癌手術治療 (28)
九、甲狀腺癌手術治療 (30)
第二節腫瘤化學藥物治療 (32)
一、化療不良反應及並發癥 (32)
二、化療藥物外滲 (36)
第三節腫瘤放射治療 (40)
一、放射性治療中的常見不良反應及並發癥 (40)
二、顱腦放射性治療問題 (51)
第四節腫瘤生物治療 (55)
一、發熱 (55)
二、遲發性高熱 (57)
第五節腫瘤介入放射治療 (58)
一、肝癌放射介入治療 (58)
二、腫瘤超聲介入治療 (63)
三、腫瘤熱療 (70)
第六節腫瘤飲食與營養治療 (72)
一、腫瘤化療患者的飲食問題 (72)
二、胃癌患者的飲食問題 (74)
三、腸癌患者的飲食問題 (75)
四、胰腺癌患者的飲食問題 (76)
五、肝癌患者的飲食問題 (78)
六、腸內營養常見問題 (81)
第2章腫瘤急危重並發癥的常見護理問題 (83)
**節呼吸繫統並發癥 (83)
一、咯血 (83)
二、肺栓塞 (84)
第二節消化繫統並發癥 (86)
一、消化道出血 (86)
二、腸梗阻 (89)
三、肝破裂出血 (92)
第三節其他並發癥 (94)
一、上腔靜脈壓迫綜合征 (94)
二、急性腫瘤溶解綜合征 (96)
第3章腫瘤專科護理技術中的常見問題 (98)
**節 PICC置管問題 (98)
一、多次置管 (98)
二、右鎖骨骨折、左頸內淋巴結腫大患者置管 (99)
三、艾滋病患者置管 (100)
四、重度燒傷患者置管 (102)
五、經下肢靜脈置管 (103)
第二節 CVC維護常見問題 (105)
第三節輸液港維護常見問題 (106)
一、輸液港移位阻塞 (106)
二、導管夾閉綜合征致輸液港導管斷裂 (107)
第四節造口常見問題 (108)
一、造口旁疝 (108)
=、造口黏膜水腫 (109)
三、造口缺血壞死 (110)
四、造口糞水樣皮炎 (110)
五、造口皮膚黏膜分離 (111)
第五節引流管護理常見問題 (112)
第4章腫瘤科醫囑執行中的常見問題 (115)
**節常規醫囑 (115)
一、等級護理醫囑 (115)
二、飲食醫囑 (117)
第二節治療醫囑 (120)
一、化療醫囑 (120)
二、靶向治療醫囑 (125)
三、鎮痛醫囑 (127)
四、手術醫囑 (133)
五、肝動脈化療栓塞醫囑 (136)
六、大靜脈營養醫囑 (138)
七、輸血醫囑 (141)
第三節檢查醫囑 (144)
一、CT檢查 (144)
二、磁共振檢查 (145)
三、PET-CT檢查 (146)
四、支氣管鏡檢查 (147)
五、胃鏡檢查 (149)
六、腸鏡檢查 (152)
七、胸腔穿刺 (154)
八、腹腔穿刺 (156)
九、腎穿刺 (157)
十、血管造影 (158)
十一、核素掃描 (160)
第5章癌癥患者的溝通及心理護理問題 (162)
**節癌癥患者溝通中的常見問題 (162)
一、患者內心衝突 (162)
二、知情權衝突 (166)
三、認知問題 (170)
四、特殊情況下的溝通 (172)
第二節癌癥患者的常見心理問題 (175)
一、認知繫統問題 (175)
二、自責心理問題 (177)
三、夫妻關繫問題 (179)
四、家庭支持繫統問題 (183)
五、應對方式問題 (184)
第三節癌癥患者的神經癥問題 (186)
一、焦慮癥 (186)
二、強迫性焦慮癥 (187)
三、抑郁癥 (189)
第四節癌癥患者的危機心理問題 (193)
一、窒息心理 (193)
二、絕望心理 (195)
三、自殺心理 (197)
第五節臨終關懷 (199)
一、化解心結 (199)
二、死亡教育 (201)
三、臨終關懷 (203)
第6章職業防護中的常見問題 (207)
**節化療藥物配制防護 (207)
第二節化療藥物廢棄物處理 (208)
第三節化療患者排洩物處理 (209)
第四節核醫學實踐中的放射性防護 (210)

前言

媒體評論

在線試讀

第1章腫瘤專科治療中的常見問題
**節腫瘤外科手術治療
一、肺癌手術治療
（一）肺癌術後肺不張
【案例簡介】
患者，男性，53歲，主因查體發現左肺下葉陰影，為行手術治療於2013年6月10日收入院。術前完成各項檢查，於2013年6月15日在全身麻醉下行左肺下葉切除術。術後第3天有效咳嗽差，痰液黏稠，突發高熱，體溫39℃，血氧飽和度降至90%，呼吸26次/分急查血常規，白細胞及中性粒細胞稍高。聽診左肺呼吸音弱，有痰嗚音。急診床邊攝胸部X線片，顯示左肺上葉膨脹不全。考慮呼吸道分泌物堵塞左肺上葉支氣管。予以增加霧化吸入次數並給予叩背、鼓勵咳嗽排痰等處理後緩解，體溫下降至37.6℃。次日體溫再度升高，予以氣管鏡下吸痰，吸出大量黏痰。繼續給予霧化吸入，每日4次；祛痰振肺儀治療，鼓勵深吸氣主動有效咳嗽排痰，咳出大量白色黏痰。治療後體溫下降至36.8℃，胸部X線片示左肺復張，數日後痊愈出院。
【案例分析】
1. 疾病特點術後出現呼吸道分泌物堵塞左肺上葉支氣管，導致肺不張，經及時對癥處理後好轉。
2. 癥狀及體征主訴胸悶；體溫升高，血氧飽和度降至90%。聽診左肺呼吸音弱，有痰鳴音。床邊胸部X線片示左肺上葉膨脹不全。
3. 發生肺不張的原因及誘因①肺癌行肺葉切除術後，由於肺泡表面物質被破壞而造成肺泡通氣和灌注不良而出現肺不張。②患者有吸煙史造成呼吸道分泌物增加、黏稠。在全身麻醉下行左肺下葉切除術後，氣管纖毛運動速率下降，纖毛清除率降低；加之術後切口疼痛、咳嗽無力，有效咳嗽差，分泌物堵塞左肺上葉支氣管，導致肺上葉膨脹不全。
【問題解析】
1. 肺癌術後肺不張的臨床表現有哪些？
臨床表現可有胸悶、氣急、呼吸困難、干咳等。當合並感染時，可引起患側胸痛，突發呼吸困難和發紺、咳嗽、膿痰、喘鳴、咯血、畏寒和發熱、心動過速、體溫升高、血壓下降，有時出現休克。緩慢發生的肺不張或小面積肺不張可無癥狀或癥狀輕微，如右肺中葉不張。胸部體格檢查示病變部位胸廓活動減弱或消失，氣管和心髒移向患側，叩診呈濁音至實音，呼吸音減弱或消失。彌漫性微小肺不張可引起呼吸困難、呼吸淺速、低氧血癥，肺順應性降低，胸部聽診可正常或聞及捻發音、干噦音、哮鳴音。肺不張範圍較大時，可有發紺，病變區叩診濁音，呼吸音減低。吸氣時，可聽到干或濕啰音。
2. 如何評估肺不張的程度？
通常通過CT檢查分為肺段不張和肺葉不張。
3. 如何預防肺不張發生？
手術後肺不張是開胸手術後尤其是肺切除術後常見的並發癥，術後肺不張的發生率占開胸術後並發癥的90%，在患者圍術期進行健康宣教，指導患者呼吸功能鍛煉，術後有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢，以降低術後肺不張的發生。
(1) 做好患者心理護理，對其全身狀況和心肺功能做全面評估，耐心講解使其樹立戰勝疾病的信心，保持**狀態接受手術。
(2) 術前要求患者盡早戒煙，由於支氣管分泌物的增多和滯留，均可影響通氣功能。因此須**戒煙2周以上纔可手術。
(3) 術前有效控制支氣管肺炎，減少氣管分泌物，可適當使用抗生素和支氣管擴張藥，必要時行霧化吸人治療。
(4) 術前指導患者深呼吸、腹式呼吸訓練，掌握有效咳嗽排痰的方法。
(5) 全身麻醉術後清醒後鼓勵早期床上活動，如深呼吸、咳嗽、改變體位等。術後應取半臥位，活動受限的患者要定時翻身叩背，協助排痰。
(6) 必要時給予鎮痛藥，以免患者畏痛而不能有效咳嗽。
(7) 遵醫囑給予霧化吸人，每日3次，每次15～20min為宜[霧化液的配制：生理鹽水20ml加鹽酸氨溴索（沐舒坦）30mg]；同時給予祛痰振肺儀治療，每日2次，每次10min。必要時靜脈給藥。
(8) 術後留置胸腔閉式引流管期間，鼓勵患者深吸氣、緩慢吐氣，給予叩背並進行有效咳嗽排痰（必須在患者呼氣時進行叩擊，使松動的分泌物在呼氣氣流的衝擊下排出）；或按壓術側胸壁和刺激患者胸骨柄切跡處氣管，由被動變主動咳嗽。
(9) 根據個體情況，制訂個體化的功能鍛煉計劃及患側進行功能鍛煉操。
4. 如何護理術後肺不張？
(1) 應安慰鼓勵患者，解除思想顧慮，積極配合治療，樹立戰勝疾病的信心。
(2) 一旦形成肺不張應及時行鼻導管吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。給予鼻導管吸氧，適當增加氧流量。
(3) 給予霧化吸人治療，適當增加霧化吸人次數和霧化液的濃度和量，根據病情遵醫囑給予祛痰振肺儀治療，每日2次，每次15 min，或適當延長治療時間。
(4) 病情允許的情況下，鼓勵患者早期下床活動，聽診肺呼吸音，指導患者有效咳嗽並給予叩背排痰。
(5) 體溫升高的患者做好物理降溫，同時注意保暖，以防受涼。
(6) 合理使用抗生素，預防肺部感染。
(7) 指導患者合理飲食，進食易消化、清淡的半流質飲食，逐漸增加營養物質的攝人。
（二）肺癌術後血胸
【案例簡介】
患者，女性，56歲，主因右肺陰影確診肺癌，於2013年9月16日在全身麻醉下行右肺下葉切除十淋巴結清掃術。術後於14: 00安全返回病房，生命體征平穩，心率86次/分，血壓126/88mmHg，血氧飽和度98%，胸腔積液120ml。17:00右側胸腔閉式引流袋可見暗紅色血性胸液約650ml，近1h內引流約300ml。生命體征監測提示：心率126次/分，血壓92/58mmHg，血氧飽和度95%，面色蒼白，四肢濕冷，意識尚清。給予補充血容量治療，未見好轉，血壓呈持續下降。18:30及時行開胸探查術，術中探查發現右側肋間動脈活動性出血，給予結扎止血，後探查全胸腔，未見其他明確出血點，結束手術。術後恢復順利，生命體征正常。
【案例分析】
1. 疾病特點患者術後5h，胸腔閉式引流管袋內大量血性胸液約650ml，給予補液治療，血壓持續下降，急診行開胸探查見右肋間動脈活動性出血，給予結扎成功止血，術後生命體征平穩，恢復順利。
2. 胸內出血的癥狀及體征患者生命體征監測提示心率加快，血壓呈持續下降，面色蒼白，四肢濕冷。隨著病情發展，主訴胸痛和憋氣。胸腔閉式引流袋可見暗紅色血性胸液，引流液血紅蛋白大於6g/L，連續3h胸液引流，引流液>200ml/h。
3. 胸內出血的原因及誘因手術時由於胸膜粘連剝離留下創面或開胸時不慎損傷肋間動脈所致。但其損傷較小，在術中未出現明確出血，術後因咳嗽或體位變動使損傷擴大，出現活動性出血。
【問題解析】
1. 血胸的分型和臨床表現有哪些？
(1) 小量血胸：如無持續出血，機體代償性調節，患者初期無自覺癥狀，不需特殊處理，待其自行吸收。
(2) 中等量及以上血胸：血性胸液量每小時>200ml，患者出現面色蒼白、呼吸急促、脈搏細速、血壓呈持續性下降，患者主訴胸悶、憋氣。
2. 如何評估血胸程度？
(1) 小量血胸：每日胸液量<500ml，
(2) 中等量血胸：每日胸液量500～1500ml（胸部X線片顯示出現液平面）。
(3) 大量血胸：每日胸液量>1500ml。
3. 如何預防血胸發生？
(1) 要求術中操作仔細，動作輕柔，盡量減小胸膜剝離時造成的創傷。
(2) 手術結束時，患者血壓平穩，升至正常水平並嚴格檢查胸腔所有操作部位，以確保無活動性出血，纔可關閉胸腔。
(3) 應了解患者手術情況，術後初期指導患者不宜劇烈活動，協助變換體位，避免受刺激劇烈嗆咳。
(4) 術後嚴密觀察胸腔閉式引流液的顏色、量和性狀，如有出血傾向及時報告醫師、及時止血處理。
4. 肺癌術後血胸如何護理？
(1) 嚴密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及神志表情的變化。指導患者保持安靜狀態，避免劇烈活動。
(2) 迅速建立靜脈通道，遵醫囑給予輸液輸血，以補充血容量。
(3) 給予鼻導管或面罩持續高流量吸氧。
(4) 間斷順管向下擠壓胸腔閉式引流管，保持胸管通暢，防止血凝塊堵塞管路。
(5) 密切觀察胸腔閉式引流液的顏色、量和性狀。如果胸液顏色鮮紅，引流液連續3h，每小時大於200ml且較黏稠，應及時通知醫師給予處理，必要時行胸腔鏡下開胸探查止血術。
(6) 做好患者心理護理，做好解釋工作，保證患者情緒穩定. 配合治療。
（王領會）
二、乳腺癌手術治療
（一）乳腺癌根治術後患側上肢淋巴水腫
【案例簡介】
患者，女性，56歲，左乳腺癌改良根治術+腋下前哨淋巴結清掃術後4個月，已進行4周期AC方案（表柔比星、環磷酰胺）化療，為進行第5周期化療於2013年2月10日入院。患者主訴患側上肢負重後出現腫脹、感覺麻木、肢體活動受限15d，查體發現左上肢手部和前臂皮下淺靜脈消失，指壓後無凹陷性水腫，診斷為左上肢二度淋巴水腫，給予飲食指導、抬高患肢、每日2次手法按摩、彈性繃帶加壓包扎，治療後患側淋巴水腫好轉。
【案例分析】
1. 疾病特點左乳腺癌改良根治術+腋下淋巴結清掃術4個月，進行了4個周期的化療，為繼續行化療人院，出現患側上肢淋巴水腫癥狀，經對癥處理後好轉。
2. 癥狀及體征患者患側上肢負重後出現腫脹、感覺麻木、肢體活動受限15d，查體發現左上肢手部和前臂皮下淺靜脈消失，指壓後無凹陷性水腫。
3. 發生淋巴水腫的原因及誘因①患側乳房切除及腋窩淋巴結清掃術後左上肢淋巴繫統破壞，導致淋巴液回流障礙；②術後患側上肢負重，使上肢的血液循環量增加，相應的淋巴生成量亦增多，從而導致及加重上肢淋巴水腫。
【問題解析】
1. 乳腺癌術後淋巴水腫的分期及臨床表現有哪坐？
美國理療協會根據淋巴水腫臨床癥狀和體征的不同，共分為以下4期。
0期：又稱亞臨床可逆期，屬急性期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”，主訴戴戒指和手表困難，手或上肢反復腫脹。查體：上肢無明顯水腫，指壓無凹痕。
1期：又稱臨床可逆期，屬亞急性期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”，不能戴戒指和手表，多數時間手或上肢腫脹。查體：上肢輕度水腫，患肢可見飽滿，指壓輕度凹陷性水腫。
2期：又稱臨床不可逆期，屬早期慢性期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”，不能戴戒指和手表，手或上肢腫脹，開始影響功能和美觀。查體：可見明顯肢體腫脹，指壓後非凹陷性水腫。
3期：又稱臨床不可逆期，屬慢性期。自覺上肢“沉重”或“飽滿”，不能戴戒指和手表，手或上肢腫脹，影響功能和美觀，反復皮膚感染和蜂窩織炎。查體：臨床橡皮病，指壓後非凹陷性水腫，皮膚色素沉著。
2.如何評估淋巴水腫的程度？
評估淋巴水腫的程度通常用周徑測量法，即間隔一定距離測上臂周長，與對側比較。采用6點測量法，即經虎口的掌徑、腕部、前臂中點、肘部、上臂中點、上臂根部6個部位測量周長，每次應同時測量雙側肢體，排除因年齡、體重等因素的影響，並要考慮優勢上肢的影響因素。患側周徑與對側周徑比較：輕度<2cm，中度2～5cm，重度>5cm或持續>1年。
3. 如何預防淋巴水腫的發生？
術側上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術後的一種常見並發癥，發生率為6%～62%，發生率隨時間的推移而逐漸增加。
(1) 避免在患側手臂測血壓、輸液、注射及抽血。
(2) 進行各種活動時同時使用雙臂，注意采取保護措施，預防患側上肢損傷、感染。
(3) 避免強光照射，曬太陽時應遮蓋肩部及手臂，經放療後的皮膚更需要加以保護。
(4) 將手表或首飾戴於健側手臂，如在患側佩戴，一定要寬松，勿將

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