了得網醫學_肝髒病學熱點辯論:專家點評(翻譯版)

內容簡介

肝髒病領域充滿爭議和困惑。在日常診療過程中，胃腸病學家與肝髒病學家常會遇到這些有爭議和比較困惑的問題，並盡可能借助當前*的循證醫學證據進行正確的臨床決策。但是，即使我們收集的醫學信息再全面、文獻資料再新穎，在肝髒病領域仍有很多有爭議性的話題無法達成一致意見。

《肝髒病學熱點辯論：專家點評》一書按照學術辯論的形式進行編寫。基於循證醫學的原則，DonaldM.Jensen博士組織了50名同事對肝髒病領域17個熱門的爭議性話題進行辯論。後由本領域的權威專家歸納雙方的辯論要點，並做總結陳詞。

作者簡介

Donald M.Jensen博士是芝加哥大學醫學中心肝病中心的教授和主任。Jensen博士分別在伊利諾伊大學烏爾班納分校以及芝加哥大學取得學士和博士學位。他的實習醫師和住院醫師生涯是在芝加哥Rush-Presbyterian-St.Luke醫學中心度過的，並擔任了住院總醫生一職。在完成Rush醫學中心胃腸病學一年的研究員工作後，Jensen博士前往倫敦國王學院醫院，在Roger Williams教授指導下進行肝髒病研究工作。在返回芝加哥後，Jen。en醫生成為了Rush醫學中心消化病組的一員，從事臨床肝髒病學工作。1992年他成為該中心肝髒病組的負責人，並於1999年成為RichardB.Capps醫學教授。在2005年，Jensen醫生取得了他目前在芝加哥大學的職務。他具有內科及胃腸病學資格認證。

Jensen的研究興趣為丙型肝炎的新療法。他的臨床興趣廣泛，包括：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎，尤其是肝癌。他以作者或共同作者發表了74篇論著，18篇綜述及述評，參編了23章書並主編了2本書。他是3本雜志的編委。他已經成為美國肝髒基金會（ALF）國家理事會成員；ALF伊利諾伊分會主席；新近成為美國肝髒病研究學會（AASLD）的財務和管理董事會成員。

Jensen醫生已經獲得了很多教學榮譽，包括在Rush大學和芝加哥大學獲得的三個Teacher of Year獎以及在ALF獲得的Physician,oftheYear獎。在過去的12年中，他均被芝加哥雜志評為Top Doctor，並被列入Who's Who in the World。Jensen的業餘愛好很多，包括競技跑、遊泳和騎車，他已經參加了6次馬拉松比賽，12次三項全能比賽以及半項鐵人競賽。他的妻子為Donna Hanlon博士，他們有兩個孩子，名字叫Colin和Emily。

部分急性肝病
第1章酒精性肝炎：己酮可可堿還是類固醇
第2章 N-乙酰半胱氨酸是否對非對乙酰氨基酚所引起的急性肝衰竭病例都有效？
第3章成人急性肝衰竭要考慮活體肝移植嗎？
第二部分慢性乙肝與丙肝
第4章所有的慢性乙型肝炎患者治療前都需要進行纖維化評估嗎？
第5章失代償期丙肝肝硬化患者是否需要進行抗病毒治療？
第6章慢性腎髒疾病合並丙型肝炎患者先治療肝炎還是先腎移植？
第7章嚴重復發性丙肝患者和聚乙二醇干擾素，利巴韋林治療失敗患者的再次肝移植
第8章在72周時出現的持續病毒學應答能否代表慢性丙型肝炎的治愈？
第三部分肝腫瘤
第9章超出米蘭標準的肝癌患者是否該選擇活體肝移植？
第10章無臨床癥狀的肝腺瘤，手術切除還是隨訪觀察？
第四部分其他慢性肝病與肝硬化部分急性肝病

第1章酒精性肝炎：己酮可可堿還是類固醇

第2章 N-乙酰半胱氨酸是否對非對乙酰氨基酚所引起的急性肝衰竭病例都有效？

第3章成人急性肝衰竭要考慮活體肝移植嗎？

第二部分慢性乙肝與丙肝

第4章所有的慢性乙型肝炎患者治療前都需要進行纖維化評估嗎？

第5章失代償期丙肝肝硬化患者是否需要進行抗病毒治療？

第6章慢性腎髒疾病合並丙型肝炎患者先治療肝炎還是先腎移植？

第7章嚴重復發性丙肝患者和聚乙二醇干擾素，利巴韋林治療失敗患者的再次肝移植

第8章在72周時出現的持續病毒學應答能否代表慢性丙型肝炎的治愈？

第三部分肝腫瘤

第9章超出米蘭標準的肝癌患者是否該選擇活體肝移植？

第10章無臨床癥狀的肝腺瘤，手術切除還是隨訪觀察？

第四部分其他慢性肝病與肝硬化

第11章近期有酗酒史的肝移植候選者是否需要嚴格遵守“戒酒6個月規則”？

第12章所有非酒精性脂肪性肝病患者均應進行肝組織活檢？

第13章使用β-受體阻斷劑預防靜脈曲張出血，是否應該連續測量肝靜脈契壓？

第14章熊去氧膽酸治療原發性硬化性膽管炎，用還是不用？

第15章原發性硬化性膽管炎發生膽管癌的年度篩查：磁共振胰膽管造影術和CA——199？

第16章治療肝性腦病的一線藥物：乳果糖還是利福昔明？

第17章自身免疫性肝炎：病情緩解後是維持治療還是終止治療？

在線試讀

《肝髒病學熱點辯論：專家點評》：
從表面上看，活體肝移植違背了這一原則，因為一個健康的個體要經歷一臺復雜的手術，卻得不到一點直接的、生理上的好處。但是這隻是對收益的狹隘定義。由於活體肝移植可以給受體帶來生命，捐獻者將從中獲得心理上的極大滿足。
1993年，中國香港成功進行了第1例活體肝移植。5年後美國進行了第1例活體肝移植。現在，在美國有超過90個中心曾經進行過活體肝移植手術，但大多數手術是在少部分的大型中心進行的。世界上的其他國家，特別是亞洲，尸體供肝肝移植受到很大的限制，多數移植中心和移植手術選擇活體肝移植。在美國，每年的手術量穩定在250例左右，是2001年高峰期的一半，低於全部移植手術的5%。在世界範圍內，活體肝移植手術和具備活體肝移植手術能力的中心都在不斷地增長，這顯示這一手術的需求量還是巨大的。但是，很少有急性肝衰竭患者進行活體肝移植手術，特別是美國。
目前，大多數專家認為需要進行活體肝移植的患者必須符合尸體供肝肝移植的標準。但許多移植醫生堅信活體肝移植可以推廣到那些無法接受尸體供肝器官的患者（如急性酒精性肝炎、轉移性腫瘤、高MELD評分和急性肝衰竭）中。這會產生許多的倫理問題。即便移植的風險相當小，或者無法進行尸體供肝肝移植，器官捐獻者和受體都必須遵循自主原則，獨立作出決定。在很多情況下，急性肝衰竭患者接受活體肝移植的臨床結局要好於不進行移植手術。而在很多情況下，急性肝衰竭患者在接受尸體供肝移植的等待名單上是較為靠前的。
目前主要的倫理困境是評估可接受捐贈者死亡風險的水平，並根據受者的預期臨床結果及捐贈者意向來決定活體肝移植是一個的還是相對的措施。活體肝移植手術中的捐獻者死亡率要高於腎移植。但這風險是相對的。的風險較小，一定小於等待名單上患者的死亡率（20%）。那些急需在1到4天內進行尸體供肝器官移植的急性肝衰竭患者在等待器官過程中的死亡率顯著高於其他人。自主的原則使捐獻者的意願成為重要的一點。捐獻者應該清楚進行移植手術的風險。在獨立的評估過程中，要排除捐獻者是否被強迫。但這一點在急性肝衰竭活體肝移植中很難實現。排除強迫，再加上確保信息的充分溝通，這些都需要在有限的時間內完成，相當困難。此外，快速的捐獻者評估會增加醫學上疏忽的可能性，從而低估捐獻者所要面對的風險。但是，有限的數據沒有顯示在緊急情況下進行活體肝移植會增加捐獻者並發癥的發生率。《肝髒病學熱點辯論：專家點評》：

從表面上看，活體肝移植違背了這一原則，因為一個健康的個體要經歷一臺復雜的手術，卻得不到一點直接的、生理上的好處。但是這隻是對收益的狹隘定義。由於活體肝移植可以給受體帶來生命，捐獻者將從中獲得心理上的極大滿足。

1993年，中國香港成功進行了第1例活體肝移植。5年後美國進行了第1例活體肝移植。現在，在美國有超過90個中心曾經進行過活體肝移植手術，但大多數手術是在少部分的大型中心進行的。世界上的其他國家，特別是亞洲，尸體供肝肝移植受到很大的限制，多數移植中心和移植手術選擇活體肝移植。在美國，每年的手術量穩定在250例左右，是2001年高峰期的一半，低於全部移植手術的5%。在世界範圍內，活體肝移植手術和具備活體肝移植手術能力的中心都在不斷地增長，這顯示這一手術的需求量還是巨大的。但是，很少有急性肝衰竭患者進行活體肝移植手術，特別是美國。

目前，大多數專家認為需要進行活體肝移植的患者必須符合尸體供肝肝移植的標準。但許多移植醫生堅信活體肝移植可以推廣到那些無法接受尸體供肝器官的患者（如急性酒精性肝炎、轉移性腫瘤、高MELD評分和急性肝衰竭）中。這會產生許多的倫理問題。即便移植的風險相當小，或者無法進行尸體供肝肝移植，器官捐獻者和受體都必須遵循自主原則，獨立作出決定。在很多情況下，急性肝衰竭患者接受活體肝移植的臨床結局要好於不進行移植手術。而在很多情況下，急性肝衰竭患者在接受尸體供肝移植的等待名單上是較為靠前的。

目前主要的倫理困境是評估可接受捐贈者死亡風險的水平，並根據受者的預期臨床結果及捐贈者意向來決定活體肝移植是一個的還是相對的措施。活體肝移植手術中的捐獻者死亡率要高於腎移植。但這風險是相對的。的風險較小，一定小於等待名單上患者的死亡率（20%）。那些急需在1到4天內進行尸體供肝器官移植的急性肝衰竭患者在等待器官過程中的死亡率顯著高於其他人。自主的原則使捐獻者的意願成為重要的一點。捐獻者應該清楚進行移植手術的風險。在獨立的評估過程中，要排除捐獻者是否被強迫。但這一點在急性肝衰竭活體肝移植中很難實現。排除強迫，再加上確保信息的充分溝通，這些都需要在有限的時間內完成，相當困難。此外，快速的捐獻者評估會增加醫學上疏忽的可能性，從而低估捐獻者所要面對的風險。但是，有限的數據沒有顯示在緊急情況下進行活體肝移植會增加捐獻者並發癥的發生率。

研究表明進行活體肝移植可以有效降低急性肝衰竭患者在等待過程中的死亡率[31-33]。患者關注的是他們的總體生存率，卻不關心他們是否可以在移植手術中存活下來。盡管傳統的觀點認為病情嚴重的患者進行整體器官移植的效果要好於部分器官移植，但目前的數據表明除了高MELD評分的患者以外，在有經驗的中心進行活體肝移植手術的效果與尸體供肝肝移植相似。但基於現在的數據，活體肝移植在急性肝衰竭的早期進行，就可以獲得良好的結局，這與尸體供肝肝移植相似。急性肝衰竭患者即使登上了UNOS1級，其在等待過程中的死亡率要高於高MELD評分的患者。因此，從降低等待過程中死亡率的角度，活體肝移植對急性肝衰竭的收益要好於慢性肝衰竭。在移植名單上等待的時間越久，潛在的收益越大。此外，活體肝移植可以使臨床醫生等到急性肝衰竭患者實在無法自愈。但移植手術要在OLT的禁忌證出現之前進行。尸體供肝肝移植手術由於擔心無法得到器官，進行手術的時間要麼太早，要麼晚到已經出現腦水腫或顱內高壓。活體肝移植可以優化急性肝衰竭患者進行肝移植的時間，從而改善患者的預後。

但是，我們還是要關注捐獻者的評估過程，確保捐獻者對手術的了解，減少強迫的發生。即使急性肝衰竭患者已經等待多日且病情出現惡化，對捐獻者的評估也要正常進行，以保證移植手術的順利進行。在美國，急性肝衰竭的肝髒捐獻者主要局限於與患者有緊密聯繫的親人（如配偶、父母、直繫親屬），這些人隻要咨詢後就會馬上自願捐獻。與患者關繫親密的捐獻者就減少了強迫的可能性，可以增強捐獻者的收益。如果患者適於進行尸體供肝肝移植.他將登上UNOS1級。目前，由於潛在的強迫程度實在是太高了，我是不會為尸體供肝肝移植禁忌證的患者進行活體肝移植的。評估的過程應該相當迅速（小於48小時），包括仔細的心理學評估。潛在的捐獻者要明白手術的風險，以及其他的治療手段（比如，還有尸體供肝肝移植）。當確定沒有可用的尸體供肝器官以及肝髒無法自愈後72小時到96小時就應該進行移植手術。我們應該收集關於捐獻者和接受者臨床結局的數據，包括捐獻者對他們決定的長期滿意度以及他們手術後的生活質量。隻有正確地、符合倫理地進行活體肝移植手術，活體肝移植手術纔能作為尸體供肝肝移植手術的補充，拯救患者的生命。活體肝移植是拯救終末期肝髒疾病患者生命的移植手術，特別是在等待期死亡率很高的地區以及尸體供肝器官供求緊張的地區。這一原則普遍適用於慢性肝衰竭，也同樣適用於急性肝衰竭。

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