第一章 醫療保險籌資概述/ 1
第一節 醫療保險籌資 / 2
一、 醫療保險籌資的功能與目標 / 2
二、 醫療保險籌資渠道 / 5
三、 國內外醫療保險籌資現狀 / 6
第二節 醫療保險籌資模式 / 11
一、 以稅收為主的籌資模式 / 11
二、 以社會醫療保險為主的籌資模式 / 13
三、 以市場為主的籌資模式 / 16
四、 以儲蓄為主的籌資模式 / 17
五、 不同醫療保險籌資模式的比較與評價 / 18
第三節 全民健康覆蓋下的醫療保險籌資 / 19
一、 我國醫療保險籌資現狀 / 19
二、 全民健康覆蓋概述 / 19
三、 全民健康覆蓋對醫療保險籌資的要求 / 21
四、 我國醫療保險籌資改進措施 / 23
第二章 醫療保險支付概述/ 26
第一節 醫療保險支付制度及支付方式 / 26
一、 醫療保險支付制度 / 26
二、 醫療保險支付方式 / 27
三、 醫療保險支付方式分類 / 30
四、 支付方式的作用機制 / 32
第二節 需方支付方式 / 34
一、 需方支付方式 / 34
二、 需方支付方式分類 / 34
三、 不同需方支付方式的比較與選擇 / 36
四、 需方支付方式現狀 / 37
第三節 供方支付方式 / 42
一、 供方支付方式內涵和作用 / 42
二、 供方支付方式分類 / 42
三、 不同供方支付方式比較與選擇 / 45
四、 國際典型支付方式 / 47
五、 我國目前常用的支付方式 / 54
第四節 醫療保險支付改革與發展 / 56
一、 醫療保險支付改革的背景 / 56
二、 全民健康覆蓋下醫療保險支付面臨的挑戰 / 57
三、 社會歷史背景下支付改革案例 / 57
四、 醫療保險支付方式改革的歷史階段及發展趨勢 / 60
第三章 針對不同人群的醫療保險籌資與支付/ 66
第一節 婦女與兒童的醫療保險籌資與支付 / 66
一、 針對婦女的醫療保險制度 / 66
二、 針對兒童的醫療保險制度 / 70
第二節 低收入人群醫療保險的籌資與支付 / 72
一、 低收入人群醫療救助的納入標準 / 72
二、 典型國家低收入人群醫療保險的籌資與支付 / 73
第三節 針對老年人的醫療保險的籌資與支付 / 77
一、 老年人群的醫療保險制度模式 / 77
二、 國際做法與經驗 / 79
三、 我國針對老年人建立的醫療保險制度 / 82
第四章 不同病種的醫療保險籌資與支付/ 85
第一節 重大疾病醫療保險的籌資與支付 / 85
一、 重大疾病 / 85
二、 重大疾病保險 / 86
三、 重大疾病醫療保險的籌資與支付 / 86
四、 我國重大疾病醫療保險的籌資與支付 / 90
第二節 罕見病醫療保險的籌資與支付 / 97
一、 罕見病基本情況 / 97
二、 典型國家和地區罕見病醫療保險的籌資和支付 / 98
三、 我國罕見病醫療保險的籌資與支付 / 101
四、 我國罕見病醫療保險體繫建設 / 104
第五章 不同項目的醫療保險籌資與支付/ 109
第一節 藥品 / 109
一、 藥品籌資與支付現況 / 109
二、 藥品費用控制與支付方式改革 / 114
三、 國際先進經驗對完善中國藥品籌資模式的啟示 / 118
第二節 基本醫療服務 / 119
一、 基本醫療服務概述 / 119
二、 基本醫療服務籌資與支付現況 / 122
三、 中國基本醫療服務籌資與支付方式改革探索 / 124
第三節 新技術 / 124
一、 臨床新技術的概念和特點 / 125
二、 臨床醫學中新技術的成就和進展 / 125
三、 部分國家衛生技術評估的發展歷程 / 126
第四節 傳統和補充醫學 / 128
一、 傳統和補充醫學概述 / 128
二、 傳統與補充醫學發展現狀 / 129
三、 傳統醫療、補充與替代醫療籌資與支付現況 / 133
第六章 不同服務的醫療保險籌資與支付/ 139
第一節 門診服務醫療保險的籌資與支付 / 139
一、 門診服務實行“社區首診制” / 139
二、 將預防保健納入門診服務 / 144
三、 門診藥品費用的不同支付經驗 / 145
第二節 住院醫療保險的籌資與支付 / 149
一、 社區首診制下的住院保障 / 149
二、 補充醫療保障制度模式下的住院保障 / 150
三、 重大疾病及特殊疾病救助體繫下的住院保障 / 151
四、 其他住院保障 / 152
第三節 預防服務醫療保險的籌資與支付 / 156
一、 美國健康管理模式 / 156
二、 新加坡健康管理模式 / 158
三、 英國國家醫療服務體繫重心轉移 / 158
四、 日本預防服務側重於中、老年人 / 159
五、 中國預防服務保障開展情況 / 159
第七章 全民健康覆蓋下醫療保險籌資與支付的挑戰和改革策略/ 161
第一節 全民健康覆蓋的目標與進展 / 161
一、 全民健康覆蓋的目標 / 161
二、 全民健康覆蓋的進展 / 162
第二節 我國醫療保險面臨的挑戰 / 166
一、 人口老齡化 / 166
二、 新藥和新醫療技術的湧現 / 168
三、 衛生籌資的公平性 / 168
四、 醫療保險基金使用的效率 / 170
五、 傳染病防控的醫療保險籌資與支付 / 171
第三節 面向全民健康覆蓋的醫療保險制度改革策略 / 173
一、 推進全民健康覆蓋視角下的精準醫療保險改革策略設計與實施 / 173
二、 建立可持續籌資機制，積極應對人口老齡化 / 174
三、 由疾病管理向健康管理轉變 / 175
四、 完善傳染病防控的醫療保障應對機制 / 176
五、 提高繫統的整體性與連續性 / 177
六、 監測和改善衛生繫統籌資與受益的公平性 / 178
七、 推進支付方式改革 / 180
八、 基於循證決策的支付策略選擇 / 180

伴隨健康中國戰略的提出，特別是對健康價值認識的不斷深化，人們從原來單純將健康視為推動社會經濟發展的重要資源和工具，轉移到對健康所具有的人力資本價值、權利價值和終極目標價值的再認識，正是由於人類對健康功效與價值認識的不斷拓展，纔使得如何構建一個完善而強大的健康保障制度受到廣泛重視。
醫療保險制度作為維護人類健康的核心制度之一，經歷了不斷發展、演變的漫長過程。其功能從疾病互助、風險防範、減少可及性障礙、提供服務利用的經濟保護，拓展到鞏固社會安全、穩定以及促進社會發展等更多方面。
伴隨醫療保險制度向縱深發展，如何靶向重點問題、重點人群、重點需求而開展更精細化、更深層次的探索成為關注熱點。就醫療保險籌資和支付改革而言，如何解決醫保公平性問題與挑戰，如何靶向貧困人口、老年人口、婦女兒童等脆弱人群以及重大疾病和罕見病患者的需求，如何滿足公眾對藥品、基本醫療、新技術及門診、住院、預防服務等項目需求而推進更加精準、靶向的制度設計和改革將成為研究的重點。本書高度關注被共性需求掩蓋的差異化需求，致力於探索醫療保險制度在實現共同目標基礎上如何更好滿足人群差異化需求的可行路徑。
醫療保險制度改革是一個不斷發現和診斷自身不足，不斷尋求制度完善與創新的過程。中國醫療保險制度的完善與創新探索，不僅應關注籌資制度和體制的創新，而且應關注支付制度和方式的完善與創新，在此基礎上，圍繞共性需求、重點疾病需求、重點人群需求、重點健康風險需求，設計更精準、更具反應性、更具前瞻性的醫療制度改革方案。從當前以“救火式”為主導的保障功能，轉向兼顧疾病預防和治療雙重保障功能，拓展到以健康為導向的保障制度，使其不僅能夠護佑每個人的健康安危，同時也成為護佑公民集體健康安危的制度盾牌。
本書通過對各國醫療保險制度變革與創新，以及各國全民健康覆蓋下的醫療保險籌資與支付制度理論和實踐的繫統分析，探索中國在實現普惠性醫療保險制度基礎上，如何讓制度更具彈性、反應性，如何通過更精準的制度設計和干預策略，實現對民眾差異化需求的更好應答。書中內容總結提煉於國家社會科學基金重點項目（19AZD013）及國家自然科學基金重點項目（71333003）、面上項目（71673071）、青年基金項目（71503063）的研究成果。希望本書能為醫保與衛生部門的管理者、專業人員、研究者提供重要工作參考，為公共管理專業、醫療保險專業、醫療和衛生管理專業及健康服務管理專業的師生提供學習參考。
在本書付梓之際，向所有支持和幫助本書出版的同仁付出的辛苦努力表示由衷的感謝。由於時間倉促，書中難免有所疏漏，敬請讀者批評指正。
吳群紅
2022 年9 月