背景與本書內容

如何使用本書

EPA1：病史采集和體格檢查

EPA 2：接診後對鋻別診斷排序

EPA3：推薦和解釋常規診斷性檢查和篩查{檢測

EPA 4：開具並討論醫囑和處方

EPA 5：在病歷中記錄接診情況

EPA 6：口頭土彙報接診情況

EPA7：提出臨床問題和檢索證據以提高患者照護質量

EPA8：轉入或轉出患者時照護責任的交接

EPA 9：參與跨學科團隊

EPA l0：識別急重癥並進行評估和管理

EPAll：獲取檢查和(或)操作的知情同意

EPA l2：執行基本操作

EPAl3：發現繫統缺陷，致力於安全文化和改進

附錄A：EPA工作表示例

附錄8：置信前和置信學員的預期行為列表

附錄C：醫師通用勝任力參考列表

附錄D：I 3項EPAs對應的關鍵勝仟力

參考文獻

1 3項核心EPAs 工具包(節選)

中文版前言
我國於2013 年底正式確立住院醫師規範化培訓制度，強調了在住院醫師培訓過程中實施勝任力導向醫學教育。2018 年，*、國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合發布《關於加強醫教協同實施卓越醫生教育培養計劃2.0 的意見》（教高〔2018〕4 號），明確提出“緊緊圍繞健康中國戰略實施，樹立‘大健康’理念，深化醫教協同，推進以勝任力為導向的教育教學改革”。作為第三代醫學教育改革的標志性特征，勝任力導向醫學教育已經被越來越多的人所認識，從畢業後教育開始，逐漸向院校教育階段延伸，不斷推動醫學教育的發展。
回溯我國勝任力導向醫學教育的研究和實踐，孫寶志教授於2011 年承擔了國家醫學考試中心的“中國臨床醫生崗位勝任力模型構建與教學改革”課題，在我國率先開展了勝任力的研究，並於2015 年出版專著《中國臨床醫生崗位勝任力模型構建與應用》，提出了包括八大核心要素、76 項基本要素在內的中國臨床醫生崗位勝任力通用標準。2012 年北京大學醫院同加拿大皇家內科與外科醫師學院合作成立“畢業後教育合作中心”，在國內開始探索基於加拿大專科醫師培訓指南模型（CanMEDS）的勝任力導向的畢業後教育（包括住院醫師和研究生），並結合我國實際情況進行本土適切化的內容調整。2019 年，北京大學醫院獲得加拿大皇家內科與外科醫師學院的國際機構認證。該認證的核心內涵就是“勝任力導向的教育”。2015 年，北京協和醫院聯合國內6 家高水平教學醫院成立“中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟”，開展住院醫師培訓的交流和研究，在借鋻國際核心勝任力以及國內調研的基礎上，於2018 年9 月發布了包含六項核心勝任力在內的中國首個《住院醫師核心勝任力框架共識》。在此過程中，勝任力導向醫學教育的研究逐漸活躍，同時，勝任力導向培養的理念和目標在我國的住院醫師規範化培訓工作中也越來越清晰。
勝任力導向醫學教育理念源於不斷發展變化的醫療衛生體繫所面臨的高度專業化、區域發展不平衡等多種實際存在的問題，以及由此產生的醫療衛生領域低效率、高成本等現狀，呼喚未來的醫學人纔能通過相關能力的培養，提升在相互依存的世界中醫療衛生體繫的整體水平。通過建立勝任力模型，整個教育和培養體繫，以及教學和培養對像都明確未來醫療衛生體繫的從業者所應該具備的綜合能力，從而獲得改變現狀的可能性，引領醫療衛生體繫的改革與發展。
勝任力導向醫學教育不同於以知識和技能為目標的傳統教育模式，踐行能力導向的培養，必須建立合適的能力評價體繫。這個評價體繫不應該是紙筆考試和簡單的技能操作，而是培訓對像在實際工作中所展現出來的實際能力，即基於工作場所的評價（workplace-based assessment，WBA）。因此，勝任力導向醫學教育要求在工作場所實現對能力更為準確的觀察和評價。在初的模型中，無論是加拿大的CanMEDS，還是美國的六項核心勝任力，雖然在很大程度上都推動了勝任力導向醫學教育的實踐，但是對於評價者和被評價者而言，必須在醫學、心理學、社會學乃至教育學等方面具有較為深刻的認識，纔能達成對勝任力更為精準的理解。為了解決認知層面的困難，更好地使勝任力導向醫學教育落地，裡程碑（milestone）的概念應運而生，即通過錨定各項勝任力在不同能力水平上的具體表現的描述，讓評價者和被評價者都能更為準確而清晰地理解被評價者需要達成的勝任力水平。經過這樣的處理，就將勝任力模型轉化為進階式的分階段具體行為目標，有助於勝任力評價的落實，而且使得個性化發展成為可能，由此改變時間依賴的“無差別式”成長。不同個體可以根據自己所處的不同勝任力的裡程碑階段，更好地規劃下一步的培養目標。
但是裡程碑也存在一定的問題，主要體現在每項核心勝任力中包含較為豐富的二級指標，以此來全面而充分地評價勝任力。如此一來，裡程碑就成為一個由勝任力二級指標和進階分級所構成的非常復雜的體繫。評價過程需要花費不少時間，這給“裡程碑”的落地增加了難度，同時，這樣的拆分在一定程度上損害了勝任力的整體性。
為解決上述問題，荷蘭學者Ten Cate 教授提出了置信職業行為（entrustable professional activities，EPAs）的理念，首先確定包含多種勝任力的關鍵臨床實踐行為，評價者通過對學員從事這些職業行為的被信任（即置信）程度的評價，實現對其勝任力的評價。EPAs 將評價方式從裡程碑中的二級指標，轉變為對學員的特定職業行為中的整體行為的評價。這種轉變使參與評價的臨床教師能更為熟練而準確地開展評價，簡化評價過程及評價分級，從而更符合WBA 的評價規律。評價者本人可以不經過更為繫統和細致的勝任力模型及勝任力二級指標的培訓，隻需要知曉相關臨床行為的規範，就實現對學員在臨床實踐中相關行為置信程度的評價。這些職業行為涵蓋了大部分重要的臨床實踐，從而保障了評價的效度；同時每項行為包含著數種勝任力，通過對相關行為進行評價，可以對同一項勝任力實現多次評價，保障評價的信度。而且，EPAs與學員的實際臨床水平密切關聯，體現出EPAs 的實用價值，能夠直接轉化為上級醫師對學員的臨床工作的布置和安排，同時兼具了裡程碑的進階式評價特征，有助於目標精準地實現個性化的培訓和成長，從而實現EPA 的教育影響。因此，EPAs 或許會成為未來勝任力導向評價的重要工具。當然，EPAs 還在不斷的發展中，還存在這樣或那樣的問題。EPAs 如何實現與勝任力之間的映射關繫？在缺少具體行為描述後，如何保證臨床教師之間評價的一致性？等等。這些都是需要進一步研究和解決的問題。
在院校教育和畢業後教育的銜接方面，EPAs 可以促使本科教學實踐中培養目標的具像化，有助於指導臨床見實習教學的安排和評價，從而通過勝任力導向醫學教育的落實，更好地實現院校教育與畢業後教育的有機銜接，更好地體現醫教協同的理念。
本書是美國醫學院校協會（Association ofAmerican Medical Colleges，AAMC） 於2014 年發布的住院醫師入職時的EPAs，即成為住院醫師的天時所應具備的EPAs，也就是院校教育階段所應達成的培養目標。本書結合具體範例，非常詳細地描述了13 項EPAs，對於在院校教育階段進行勝任力導向醫學教育具有重要的參考價值。
當前，我國抗擊新冠肺炎疫情已經取得了重大的階段性勝利，為世界範圍內疫情的控制提供了寶貴的經驗。在此背景下，國務院辦公廳出臺《關於加快醫學教育創新發展的指導意見》（國辦發〔2020〕34 號），強調了醫學人纔創新培養的重要意義，為院校教育和畢業後教育的發展明確了方向，尤其強調了臨床實踐教學的重要性和醫學生能力導向的考試評價改革。因此，本書的出版可以為院校教育階段的教學改革提供重要的參考。
本書的引進、翻譯獲得了全國醫學教育發展中心侯建林、程化琴、吳紅斌老師的幫助，在此表示感謝。
雖然經過了將近10 年的實踐，勝任力導向醫學教育對於我們而言仍有很大的提升空間，EPAs更是如此。對於EPAs 的理解和應用在現階段的看法一定是“仁者見仁、智者見智”，但作為新的醫學教育理論，我們非常期待EPAs 在未來的實際應用。因為譯者水平所限，定有錯漏之處，懇請大家批評指正，以便我們不斷地改進和完善。期待與同仁們在醫學教育的道路上攜手同行，共創未來。
李海潮
2021.5.3

指導手冊前言
非常高興能為大家提供《入職住院醫師核心置信職業行為》（Core Entrustable Professional Activities）終的“1.0 版”。這是過去一年半以來大量辛苦工作的結晶。你們中有很多人通過反饋小組（Reactor Panel）或美國醫學院校協（Association of American Medical College，AAMC）的各種小組參與了該項工作，提供了珍貴且可行的建議。真誠感謝各位的付出，希望大家能在書中看到自己努力的成果。
該指導手冊的面世與其說是結束，不如說更像是一個開始——未來將邀請大家討論如何確保醫學生為住院醫師培訓做好準備。本書彙集了相關文獻和“集體智慧”，我們也確信，當前的版本將隨著大家即將開展的工作而改變。我們希望您讀完本書後，能激發您重新思考對學員的預期學習結果，以及他們在和您接觸過程中所遇到的各種學習經歷以及評價機會。
或許重要的是，懇請您在不斷的測試及早期施行過程中能繼續給予我們反饋。我們需要從您那裡了解在何種情況下、對誰而言、什麼措施是有效的。我們希望當您開始在您的工作中回答這些問題時，可以通過美國醫學院校協會的iCollaborative 網站分享您的經驗：
www.mededportal.com/icollaborative/resource/887
基於您的反饋，我們撰寫了兩份獨立的手冊。一份是為課程開發者提供我們是如何根據勝任力領域、勝任力內容及其相對應的裡程碑理解置信職業行為（EPAs）的細節，另一份是為一線教師和學員提供有關EPAs 的描述，包括對學員行為的敘述和逐項說明，以及置信前學員與置信學員發生這些行為的臨床案例。
希望對各位而言，這是能夠讓大家重新思考對醫學院校畢業生勝任力期待的切實的路徑。從一開始，我們就秉持關注患者安全的原則，因此我們渴望看到這種“練習”工作能夠真正轉化為完全不同的“床旁”工作。我們期待著向您學習，因為入職住院醫師的核心置信職業行為現在正從學習階段轉化為測試和實施階段。
入職住院醫師核心置信職業行為起草小組