章譫妄
案例1 老年期不典型的譫妄 / 1
第二章 神經精神障礙
案例2 一例被診斷為抑郁的額顳葉痴獃 / 11
案例3 喪偶後以抑郁為突出表現的早發型阿爾茨海默病 /19
案例4 以記憶下降為首發癥狀的路易體痴獃 / 27
案例5 阿爾茨海默病患者的長期診療與照護 / 38
案例6 以快速認知下降伴精神障礙就診的腫瘤腦轉移 / 45
案例7 血管性痴獃伴有精神行為癥狀 / 50
案例8 帕金森病共病情感障礙 / 59
案例9 焦慮抑郁還是癲痫？ / 64
案例10 抑郁癥還是缺氧性腦病？ / 70
第三章 物質依賴相關障礙
案例11 因失眠而起的鎮靜催眠藥物成癮 / 79
案例12 以幻覺體驗和妄想首診的老年期酒精濫用 / 85
案例13 老年難治性幻肢疼痛的催眠與藥物綜合治療 / 90
第四章 精神分裂癥及其他精神病性障礙 第五章雙相障礙
案例14 老年期首發的精神病如何做診斷？ / 95
案例15 以鐘情妄想為主要表現的老年期妄想性障礙 / 100
第五章 雙相障礙
案例16 進入快速循環的老年雙相障礙 / 105
案例17 以抑郁相為主的雙相障礙的治療 / 113
案例18 對抗抑郁藥物耐受性差的老年期抑郁癥患者 / 121
案例19 以軀體健康為主要關注點的老年期廣泛性焦慮障礙 / 129
案例20 起病於老年期的強迫癥 / 135
案例21 什麼是老年生活中的創傷：創傷後應激障礙 / 139
案例22 反復就醫的老年期軀體癥狀障礙 / 143
案例23 以性質怪異的軀體癥狀為主要臨床相的診療 / 149
案例24 老年期的阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征 / 153
案例25 撿垃圾的主婦 / 158
案例26 “我離不開他是因為性愛” / 166
案例27 居喪反應還是抑郁癥？ / 170
案例28 老年腫瘤科患者的精神科干預 / 175
案例29 老年患者的遲發性運動障礙 / 180
案例30 5- 羥色胺綜合征還是惡性綜合征？ / 185
案例31 一直堅持治療卻出現復發的老年期抑郁癥 / 190
案例32 高齡老人的心理和行為問題 / 194

初衷：大約醫學院念到四、五年級的時候，我開始進入彷徨期。倒不是發愁將來進入哪個臨床科室，而是害怕自己不會看病。內、外、婦、兒，一節節課上下來，“病因，病理，發病機制，臨床表現，診斷與鋻別診斷，治療原則”，貌似知道了不少，可是在見習中踫到了患者，總難把課本的一二三四，跟眼前的病例聯繫起來。這一彷徨的消解，自然與臨床實習開始大量接觸患者有關，但是在北大醫院圖書館無意間借閱的一本書，也功不可沒。這本書是一個臨床疑難案例集，其中有一個案例，距今已有三十餘年我仍然記得梗概：一個年輕女性，新婚不久懷孕，在產檢時發現雙肺粟粒狀陰影，彌漫於肺野，同時有肝脾大，診斷為血行播散性肺結核，建議患者立即做人工流產，開始抗結核治療。患者跟家屬商量後，拒絕流產和抗結核治療，但同意定期復查。當所有的醫生都認為患者會每況愈下，終不得不接受流產和入院抗結核治療的時候，奇跡發生了。定期產檢的患者，身體狀況一次比一次好，低熱消失，體重增加，肺部情況好轉。至預產期順產一健康男嬰，而產婦的肺部狀況則完全恢復了正常。這樣的“反轉”案例當然是少數，但是按照教科書來生病的患者其實也不多。當時我作為一個醫學生，就曾經萌發過這樣的念頭：如果醫學教科書，都以臨床病例方式呈現，會不會效果更好？
回響：進入北京醫學院精神衛生研究所（現稱北京大學精神衛生研究所）開啟職業生涯後，接受的是“師父帶徒弟”的培訓模式。記得一位師兄帶我采病史，家屬剛說了句“他有自言自語”，師兄馬上叫停“打住打住，有沒有認為有人要害他？”家屬稱“有”，剛打算細說，又被師兄叫停“有沒有認為電視報紙在議論他？”查患者也如法炮制，患者剛講聽見有人在耳邊講話，對他的一舉一動指指點點，師兄馬上跳到下一個問題。事後師兄向我分享心得：如果把病史問全了，精神檢查查個遍，既浪費時間，寫病歷也費事。隻要問夠了符合精神分裂癥診斷標準的條目，診斷就可以下了，再問其他都是多餘。這種菜單式的病史采集和精神檢查在DSM-Ⅳ問世後，以定式病歷的形式達到。這也是教科書式看病的具體體現：以診斷標準作為模板，以真實患者作為素材，隻要有一部分能套進模板，就塵埃落定，不計其餘。診斷如此，治療猶是。把患者匆匆忙忙地安進一個診斷名目後，再按“君臣佐使”開上各類精神藥物，其實仔細看看，這一堆藥物“不君不臣不佐不使”。
好在我職業生涯的初期，帶教的不僅僅是這位師兄，還有我的兩位病房主任羅和春教授和舒良教授，以及兩位主治醫師陳愛琴醫生和田運華醫生。他們都是跟患者交流的高手，也不太吝惜時間和精力。在跟著幾位老師學習的過程中，我逐漸體會到了臨床中重視“這一個”患者的重要性。誠然，這個患者可以歸入某一診斷類別，但是與同一診斷類別的其他患者有何不同，是這些老師們著力挖掘的。而對“這一個”患者的關注，纔體現了臨床醫學獨特的魅力。
等到我開始帶教的時候，一直想把這種“這一個”的特色發揮到極致。然而效果並不好，學生們會認為這是一個獨特的案例，各種機緣巧合，成了現在這個樣子。有趣歸有趣，但是無法照搬到下一個患者身上。還是教科書說得簡單明了，以不變應萬變。我體會，教科書中所謂的診斷標準，是從成百上千患者中提煉出的共性，而當我們拿這些共性去比照一個一個真實患者時，不單要看到其身上的共性，還要看到共性之外的個性。共性幫我們總結過往，個性幫我們預測未來。
醞釀：2001 年，北京醫科大學與北京大學在合校後發起醫學教材的改革。我的導師瀋漁邨教授牽頭作《精神病學》的主編，我做副主編，並聯繫了全國的同道。一眾人馬當時也算是風華正茂：方貽儒、唐宏宇、何燕玲、汪向東、孫學禮、郝偉、李冰、劉鐵榜、趙旭東、許秀峰、王玉鳳、劉婧、王希林、張鴻燕、姚貴忠等。在編委會交流各地的精神病學教學經驗時，連一向對北醫自視甚高的瀋大夫，都察覺到我們與全國同行的差距。這反而讓我們在設計這本教材的總體框架時，少了一些羈絆。這一版《精神病學》做了一些改革，是調整了章節順序，將綜合醫院更為常見的精神障礙放在前面，而少見的重性精神障礙的分量有所減少。第二是強調了臨床案例學習，各論的每個章節，都附有一個典型案例。第三是增加了一些內容，如性相關的問題、進食障礙和精神障礙的預防與精神健康促進。我不能自誇這本《精神病學》對精神病學領域的教材帶來了什麼“革命性”影響，但是出版後確實收獲不少好評，隨後不少醫學院校的精神病學教材，多多少少都帶有這本書的烙印。但精神病學教材，特別是針對醫學生的，無論是針對五年制，還是七年制、八年制的教學，在規制上都難脫窠臼。我之後又主編或參編了不少教材、參考書，知道編者其實自由發揮的空間有限。
試水：做醫生真的是一個終身學習的職業。所謂終身學習，不僅是要不斷學習本專業中湧現出的新知識、新技能，還要對臨床醫學本身的性質和規律，有一個不斷認識的過程。張孝騫教授到了八十歲，還說做臨床是“如臨深淵，如履薄冰”，這種對自然規律的敬畏之心和對患者的負責態度，是一個醫生的素質。這也是我在主編這本書時的思想基調。
老年期的精神疾病，也是“生物- 心理- 社會”因素綜合作用的結果。我常用幾個“環境”來形容三者的關繫：①微環境以生物因素為主導。老年人不單面臨著老化帶來的一繫列生理改變，其精神疾病的遺傳負荷在安然度過青年期和中年期後，依然會在老年期“興風作浪”。而在這一時期獨特的理化影響因素如頭部外傷、軀體疾病、營養狀況、所服用的藥物和保健品，等等，都會影響到大腦的內穩態，從而影響中樞神經繫統的功能。②小環境以心理因素為主導。老年期精神疾病的發生發展，固然與發病前後的心理因素關繫密切。但是老年人本身就像一張黑膠唱片，從曲目開始唱針所留下的痕跡，會一直保留到臨近曲終。童年、青年及中年生活中所遇到的各種心理應激，以及逐漸形成的應對技巧，都會影響老年期對應激的反應模式。而老年人的心理復原力或心理彈性（psychologicalresilience）和多年來累積的社會支持，則是我們可以用來臨床干預和長期康復的寶貴資源。③大環境以社會因素為主導。絕大部分老年精神科醫生都比服務對像年輕，所以建議老年精神科醫生去讀一讀歷史，了解中國在7過去七八十年都發生過什麼。讀史當然可以讀編年史，但編年史的弊處是藏在文字裡的血淚和歡笑是看不到的。一個補充是了解家史，自己家的，別人寫的。而歷史就是這樣一個一個普通人的生活史構成的。社會環境對老年人的價值觀、生活方式和心理特征的塑性是十分強烈的。如果不把老年人的心理軌跡放到社會歷史的大背景下去考量，我們也很難對老年人的疾病行為理解得通透。
本著這樣的想法，我們開始這本《從經典案例學習老年精神病學》的編著。所有的案例均來自真實病例，為了教學需要可能有所剪裁。案例分析中，並沒有在相關疾病的診療知識上花太多筆墨，而是抓住幾個教學點，做比較深入的講解。我們想盡力還原的，不是老年精神病學的課程講授，而是針對某一案例中特定的臨床問題，所做的教學查房。這樣讀者從中學到的，不僅是知識，還有分析臨床案例的思路。做一個好的老年精神科醫生，不僅需要完成規範的精神科培訓，還需要掌握一定的神經科、老年科知識，因此這本案例集中收錄了相當多的神經精神科案例，也有會診聯絡精神病學的案例。我們也希望，這本書，不僅能夠對接受老年精神科專業培訓的專培生、剛開始職業生涯的老年精神科醫生作為參考書，也希望能夠對神經科、老年科醫生臨床實踐有幫助。
致謝：從動筆到成稿的兩年中，感謝吳娓娓醫生在北大六院研修期間對住院病歷的整理。感謝所有編委對本書的貢獻，他們都抱怨寫這樣的案例比寫論文都難，我也有同感。感謝蒲城城醫生作為編委和學術秘書對書稿的成文和統稿所做的工作，感謝周永濤醫生對文稿後的加工整理。後要感謝這些案例中的主角，他們以自己的病痛，為老年精神科醫生的成長，做了鋪墊。
2022 年9 月15 日
於 欣