部分  緒論Introduction
第 1 章 膿毒性休克的整體監測與治療 Holistic Monitoring and Treatment in Septic Shock
一、整體視角
二、以生理學為基礎的灌注監測      
三、初始循環功能障礙           
四、持續性循環功能障礙         
第二部分氧輸送和氧消耗原理Principles of Oxygen Transport and Consumption
第 2 章 氧的輸送和組織利用Oxygen Transport and Tissue Utilization    
一、氧的輸送              
二、臨床意義            
第 3 章 床旁Guyton理論Guyton at the Bedside            
一、Guyton模型的構成       
二、泵                 
三、血管           .    
四、容量               
五、Guyton模型的局限性       
第 4 章 不同缺氧損傷時的組織反應及其臨床意義Tissue Response to Different Hypoxic Injuries and Its Clinical Relevance
一、關於組織缺氧的經典認識        
二、當適應機制不足以代償缺氧時       
三、組織和細胞對缺氧的反應：低氧誘導因子     
四、不同缺氧機制的特殊性         
五、新概念與思考          
六、當前臨床應用的挑戰和局限性   
第三部分全身組織灌注測量Measuring Tissue Perfusion: Systemic Assessment
第 5 章心髒功能（心輸出量及其決定因素）Cardiac Function (Cardiac Output and Its Determinants)  
一、心血管生理學            
二、體循環平均充盈壓與心輸出量的結合        
三、Pms測量的臨床應用            
四、心髒生理學           
五、結論                 
第 6 章氧輸送評估Oxygen Transport Assessment        
一、DO2的測量          
二、心輸出量監測的替代手段         
三、DO2所包含的因素             
四、評價DO2是否滿足全身和組織氧合        
五、結論                
第 7 章中心靜脈與混合靜脈血氧飽和度：生理學評估Central and Mixed Venous O2
 Saturation: A Physiological Appraisal
一、歷史回顧               
二、生理學原理          
三、SmvO2作為O2攝取率的指標         
四、SmvO2作為心輸出量的指標         
五、SmvO2和肺內右向左分流率        
六、SmvO2作為組織氧合的指標        
七、中心靜脈血氧飽和度作為混合靜脈血氧飽和度的度量  
八、中心靜脈-混合靜脈飽和度差（ScvO2-SmvO2梯度或ΔSO2）
九、SmvO2和ScvO2作為發病率和死亡率的預測因子     
十、ScvO2指導膿毒癥復蘇          
十一、關於ScvO2的一些想法          
第 8 章中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差Central Venous-to-Arterial Carbon Dioxide Partial Pressure Difference 
一、靜脈-動脈CO2分壓差的意義      
二、在臨床實踐中如何運用靜脈-動脈CO2分壓差  
三、靜脈-動脈CO2分壓差與氧衍生參數的聯合分析   
四、ScvO2與PCO2衍生參數相比較        
五、靜脈-動脈CO2分壓差的誤差和隱患       
六、結論                
第 9 章乳酸Lactate               
一、乳酸的生理學與生物化學地位        
二、臨床實踐中的持續性高乳酸血癥       
三、循環功能障礙時乳酸水平正常       
四、應對高乳酸水平的實用方法         
第四部分局部組織灌注測量Measuring Tissue Perfusion: Regional Assessment
第10章臨床評估Clinical Assessment     
一、毛細血管再充盈時間          
二、外周溫度和溫度梯度         
三、皮膚花斑             
四、結論                 
第11章光學監測技術Optical Monitoring            
一、近紅外光譜成像          
二、脈搏血氧儀體積描記信號        
三、激光多普勒流量計           
四、結論                
第12章經皮氧及二氧化碳監測Transcutaneous O2 and CO2 Monitoring        
一、組織PO2和PCO2的決定因素          
二、經皮PO2/PCO2測量的基本原理        
三、驗證性研究              
四、經皮PO2/PCO2測量間接評估組織灌注      
五、結論                
第13章局部二氧化碳圖Regional Capnography            
一、組織PCO2增加的生理學背景        
二、胃CO2張力監測             
三、舌下二氧化碳圖          
四、結論                
第14章心源性休克患者組織灌注監測的臨床應用Clinical Implications of MonitoringTissue Perfusion in Cardiogenic Shock
一、微循環分析在診斷及監測中的應用       
二、預後評估               
三、心源性休克微循環灌注不良的發病機制    
四、微循環視角下的現有治療手段     
五、藥物治療             
六、機械輔助          
七、結論

第 14 章心源性休克患者組織灌注監測的臨床應用
心源性休克是一種心輸出量下降不足以維持組織氧供和細胞代謝的急性循環衰竭狀態。急性心肌梗死及心梗後左心室功能不全是引起心源性休克常見的原因。心室壁破裂、急性二尖瓣反流、心髒瓣膜病、心律失常或心肌病等也都會引起心源
心源性休克患者的重癥監護仍面臨重大挑戰，體現在合並急性心肌梗死的患者死亡率高達 50%[1]。通常用於提高心輸出量、糾正組織灌注不足的藥物會增加心肌氧耗，可能帶來有害影響 [2]。因此，需要采用一種既能增加心輸出量滿足組織灌注，又不會進一步加劇心衰時氧供需不匹配的治療策略。要達到上述的平衡點仍十分困難，而目前技術和生物標志物的內在不足進一步加大了這種困難。因此從根本上要求我們發展以組織灌注為核心的技術和治療策略。
一、微循環分析在診斷及監測中的應用
心源性休克的臨床診斷標準如下 [1]：①收縮壓＜ 90mmHg，持續＞ 30min，或者需要血管活性藥物纔能維持收縮壓≥ 90mmHg；②肺淤血或者左室充盈壓升高；③有精神狀態改變、皮膚濕冷、少尿、血乳酸升高等組織灌注不足表現中的任意一種。雖然以上標準無可爭議地反映了心功能不全時的臨床表現，但仍缺乏反映組織水平灌注不足的標志物。血乳酸水平可以與不良預後有很好的相關性，但是高乳酸血癥可以由休克狀態下的許多臨床情況和病理過程所引起，包括線粒體功能紊亂、肝髒清除率下降以及兒茶酚胺類藥物的直接效應。考慮到這些復雜因素，血乳酸水平不能作為組織缺氧和灌注不足的標志物，而應作為評估休克嚴重程度的有效替代指標 [3]。
目前已經有一些監測休克復雜病理生理狀態的可靠方法，包括一些有創性方法，如肺動脈導管、指示劑稀釋法及脈搏輪廓分析的心輸出量監測，以及不同模式的超聲心動圖 [4]。隻有肺動脈導管和中心靜脈導管（分別監測 SvO2 和 ScvO）可以提供組織氧供及氧耗平衡的信息。雖然這些信息可以用於滴定治療，但是這些指標不能直接或特異性地反映微循環狀態，對預後的影響也仍存在爭議 [5, 6]。超聲造影使用微球造影劑，配合專用的超聲對比成像方式，可實現床旁冠狀動脈微循環的評估。該技術采用具有血流動力學惰性及與紅細胞具有相似血管內流變學的微球（直徑 1 ～ 8μm）。使用高強度的超聲波來破壞這些微球，從而分析心肌循環中這些微球的“漏出 - 返回率”（seep-back rate）。
疾病狀態下，微循環灌注紊亂的重要意義，以及微循環與大循環的失偶聯，首先由 Freedlander 在 1922 年提出 [7]，並被一些心源性休克的研究所證實 [8-12]。
從根本上來說，休克狀態下大循環灌注指標正常並不能保證終末器官灌注是正常的。這一現像在所有休克類型及心髒疾病中皆是如此 [3]。心房顫動患者進行電復律雖不提高收縮壓但能改善微循環灌注 [13]。在失代償性心力衰竭但沒有合並休克時，微循環灌注是受損的，但仍對治療有反應性 [11]。這反映的可能是一種休克前期狀態，此時血壓正常從而掩蓋了血流的減少。如果能夠識別並采取合適的干預措施，可以避免病情惡化或者進展為休克狀態。該研究凸顯了在處理休克時的根本切入點。雖然血壓可以很容易、很頻繁地測量，但即使在非休克狀態，血壓也既不能反映微循環灌注，也不是反映大循環流量狀態的可靠指標。這些都強調了精確可靠地監測組織水平灌注的重要性。
二、預後評估
準確評估微循環灌注比單純診斷休克狀態重要得多。不論是床旁檢查 [14] 還是更準確的微循環分析 [8]，都已證實微循環灌注受損與不良結局有關。近，Den Uil等研究了 68 名心肌梗死合並休克的患者，在基線測量時，以灌注血管密度（perfused vessel density，PVD）描述的微循環灌注水平降低與心功能障礙和大循環血流動力學紊亂程度間僅有弱相關性。但重要的是，PVD 降低與死亡率的升高強烈相關 [9]，PVD 水平高則預示著接下來 24h 內序貫器官功能障礙評分（SOFA 評分）的改善。在 24h 時再次測量，PVD 無改善與死亡風險明顯升高具有強烈的相關性。相反，基線 PVD 水平低的患者，在 24h 內 PVD 逐漸改善則有明顯更高的存活率 [9]。在疾病譜嚴重的一端，一項納入了 24 名需要 VA-ECMO 支持的心源性休克患者的觀察性研究發現，盡管有著相同的血壓和心率，在進行 VA-ECMO 治療初始階段患者PVD 低預示著死亡 [15]。
這些數據不僅表明大循環血流動力學參數與組織灌注相關性差，還說明了微循環灌注與預後相關性強，以及組織微灌注改善本身就帶來了生存率的提高。綜上所述，這些數據支持這樣一種觀點，即改善微循環灌注有望成為心源性休克的治療靶點。隻有治療策略真正實現了這一目標，患者的預後纔會改善。
三、心源性休克微循環灌注不良的發病機制
在解釋目前治療對微循環的影響之前，需要先理解心源性休克微循環灌注不良的各種機制。
心源性休克與低血容量性休克、失血性休克有相似的代償機制，隻不過心源性休克時心髒本身灌注受的影響尤其明顯。心肌組織的高代謝率及高氧攝取率使其在灌注不良時尤其脆弱，故缺血性心源性休克時容易出現冠脈缺血、心肌缺氧和功能障礙的惡性循環。心輸出量減少導致交感繫統興奮 [16]，引起內髒和皮膚血流重新分布 [17]。同時也激活腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮繫統，釋放血管加壓素促進血管收縮和水鈉瀦留 [18]。
危重疾病的發病機制之一是中樞對傳入信號的自主調節功能發生改變 [19]。這在一定程度上是由於交感神經功能變化和對心血管功能的影響。在心源性休克中，可以觀察到交感神經 - 迷走神經的不平衡，理論上，由此引起的動脈血管收縮導致了所觀察到的微血管灌注不良 [8, 20]。
有趣的是，心髒自主神經輸出平衡的改變受到常規重癥監護支持治療的影響，包括缺乏身體活動、鎮靜、神經肌肉阻滯以及心理應激 [19]。這為那些已經完善建立起來的重癥治療措施提供了理論支持，比如小化鎮靜水平、增加身體活動以及減少疼痛的或令人不適的操作。更有甚者，這些干預措施可能會對休克狀態起到積極的調節作用，甚至改善微循環灌注。
交感神經興奮引起的縮血管介質釋放增加可能也受一氧化氮合成減少的影響。這一機制在慢性左心衰竭中已有闡述 [21]，可能是由於一氧化氮合酶內皮型（endothelial isoform of nitric oxide synthase，eNOS）轉錄減少或抑制引起 [22, 23]，而這對心室、血管內皮功能以及微循環灌注都有不利影響。實際上，急性心力衰竭的研究已經證實提供一氧化氮能夠逆轉微血管灌注不良而不依賴於宏觀血流動力學指標 [24, 25]。一氧化氮在心源性休克中的作用更加復雜。SHOCK 研究 [26] 的數據表明，心源性休克中也伴隨著分布性休克的成分 [27]，尤其是在心梗後心源性休克時。這些數據支持炎癥反應和免疫活化也是患者臨床表現一部分的觀點。基於動物實驗 [28-30] 及臨床研究 [31-34]，有學者假設心肌梗死後過量釋放的誘導型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）介導的一氧化氮釋放是心源性休克時血管舒張的主要因素。然而，在 TRIUMPH 研究中，使用非選擇性一氧化氮合酶抑制藥 Tilarginine（L-NG- 單甲基精氨酸，L-NMMA）抑制一氧化氮生成以改善死亡率的嘗試失敗了 [35]。這項研究因無效而提前終止，但研究排除了那些心肌梗死後未進行血管再通的患者，而這些患者可能有一部分病情極為嚴重，因而可能從藥物中獲益多。L-NMMA 對非誘導型 NOS 的阻斷也可能是藥物無效的原因之一。這些亞型在心源性休克中，對調節交感神經驅動的血管收縮並保持組織的氧供需匹配起到重要作用。到目前為止，還沒有驗證 iNOS 特異性抑制藥作用的研究。
除了上述血管舒縮調節功能改變，心源性休克還伴有血液流變學改變。由於蛋白質和纖維蛋白原增加、紅細胞聚集增加及紅細胞變形性的下降，增加了血液黏滯度 [36]。引起血管內皮和血液流變學改變的驅動因素還缺乏充分的研究，可能是循環中兒茶酚胺水平、再灌注損傷和全身炎癥反應共同作用的結果 [37-40]。後，考慮到急性缺血是心源性休克大部分臨床表現的基礎 [1]，而且大多數患者在疾病早期接受血管再通治療、抗凝藥和（或）抗血小板藥物，目前認為灌注不良的發病機制不太可能包含微血管血栓形成。