目錄
總序
序
前言
緒論 異常子宮出血概述 1
**章 異常子宮出血的中醫常見病癥 4
**節 崩漏 4
第二節 月經先期 10
第三節 經期延長 13
第四節 月經過多 17
第五節 月經先後無定期 20
第六節 經間期出血 22
第七節 月經過少 26
第八節 月經後期 29
第二章 補土理論在異常子宮出血中的應用 34
**節 病因病機 34
第二節 治療思路與常用治則 41
第三章 補土理論異常子宮出血運用案例 51
**節 崩漏案例 51
第二節 月經先期案例 64
第三節 經期延長案例 74
第四節 月經過多案例 86
第五節 月經先後無定期案例 94
第六節 月經過少案例 101
第七節 子宮內膜功能紊亂異常子宮出血案例 106
第八節 子宮腺肌病異常子宮出血案例 119
第九節 子宮內膜息肉異常子宮出血案例 135
第十節 子宮肌瘤異常子宮出血案例 146
第十一節 宮內節育器異常子宮出血案例 156
第十二節 其他原因異常子宮出血案例 168
參考文獻 179

緒論 異常子宮出血概述
異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB），是婦科常見多發病癥，指月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符合正常標準來源於宮腔的異常出血，不包括來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血，也不包括與妊娠和產褥相關的出血。
國際婦產科聯盟（FIGO）2007年發表了關於“正常和異常子宮出血相關術語”的共識，2011年又發表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN 繫統”。國際婦產科聯盟將其分為兩大類九個類型，英文縮寫為“PALM-COEIN”，
“PALM”存在結構性改變、可采用影像學技術和（或）組織病理學方法明確診斷，而“COEIN”無子宮結構性改變。異常子宮出血具體指的是子宮內膜息肉引起的異常子宮出血（AUB-P）、子宮腺肌病引起的異常子宮出血（AUB-A）、子宮平滑肌瘤引起的異常子宮出血（AUB-L）、子宮內膜惡變及不典型增生引起的異常子宮出血（AUB-M）、全身凝血功能異常引起的異常子宮出血（AUB-C）、排卵障礙引起的異常子宮出血（AUB-O）、子宮內膜局部異常引起的異常子宮出血（AUB-E）、醫源性異常子宮出血（AUB-I）及未分類的異常子宮出血（AUB-N）（表0-1）。我國於2014年發布了《異常子宮出血診斷與治療指南》，正式引用此分類方法。
表0-1 正常子宮出血（月經）與AUB術語範圍
子宮內膜息肉引起的異常子宮出血：可單發或多發，21%～39%異常子宮出血為子宮內膜息肉所致，可表現為月經過多、不規則出血、不孕。少數有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險因素。
子宮腺肌病引起的異常子宮出血：可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤），主要表現為月經過多和經期延長，部分患者可有痛經、不孕。臨床上可根據典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷，常借助盆腔超聲、MRI等進行確診。治療包括藥物治療和手術治療。
子宮平滑肌瘤引起的異常子宮出血：根據生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態的黏膜下肌瘤和其他肌瘤，前者*可能引起AUB。子宮肌瘤可無癥狀，僅在查體時發現，但也常表現為經期延長或月經過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重。
子宮內膜惡變及不典型增生引起的異常子宮出血：子宮內膜惡變及不典型增生是導致AUB少見而重要的原因。子宮內膜不典型增生是癌前病變，常見於多囊卵巢綜合征、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見於有排卵而黃體功能不足者，臨床主要表現為不規則子宮出血，其可與月經稀發交替發生。對於年齡≥45歲、長期不規則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診斷性刮宮術及病理檢查，有條件者**宮腔鏡直視下活檢。子宮內膜不典型增生的處理需要根據內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求而選擇不同的治療方案。
全身凝血功能異常引起的異常子宮出血：全身凝血功能異常包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等。有報道，月經過多的婦女中約13%有全身凝血功能異常。凝血功能異常除表現為月經過多外，也可有IMB和經期延長等表現。有些育齡期婦女由於血栓性疾病、腎透析或放置心髒支架後必須進行終生抗凝治療，因而可能導致月經過多。
排卵障礙引起的異常子宮出血：排卵障礙包括稀發排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由於下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見於青春期、絕經過渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。本病常表現為不規律的月經，經量、經期長度、周期頻率、規律性均可見異常，有時會引起大出血和重度貧血。治療原則是出血期止血並糾正貧血，血止後調整周期，預防子宮內膜增生和AUB復發，有生育要求者行促排卵治療。
子宮內膜局部異常引起的異常子宮出血：當AUB發生在有規律且有排卵的周期，特別是經排查未發現其他原因可解釋時，可能原發於子宮內膜局部異常。癥狀如僅是月經過多，可能原因為調節子宮內膜局部凝血纖維蛋白溶解（簡稱纖溶）功能的機制異常；此外，還可僅表現為經間期出血或經期延長，可能原因為子宮內膜修復的分子機制異常，包括子宮內膜炎癥、感染、炎性反應異常和子宮內膜血管生成異常。目前尚無特異的方法診斷子宮內膜局部異常，主要在有排卵月經的基礎上排除其他明確異常後而確定。
醫源性異常子宮出血：指使用性激素、放置宮內節育器或服用可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。突破性出血指激素治療過程中非預期的子宮出血，是醫源性異常子宮出血的主要原因。引起突破性出血的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當有關。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內節育器引起的經期延長可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關；首次應用左炔諾孕酮宮內緩解繫統或皮下埋植技術的婦女在6個月內也常會發生突破性出血。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致醫源性異常子宮出血的發生。臨床診斷需要通過仔細詢問用藥史、分析服藥與出血時間的關繫後確定。必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因。
未分類的異常子宮出血：AUB的發生可能與其他罕見的因素有關，如動靜脈畸形、剖宮產術後子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸於“未分類的異常子宮出血”。動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性和獲得性（子宮創傷、剖宮產術後等）兩類，多表現為突然出現的大量子宮出血。剖宮產術後子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產切口位置不當、子宮下段行剖宮產手術及手術操作不當等，常表現為經期延長。
異常子宮出血是西醫學以癥狀命名的疾病，包括兩大類九個類型，包含多種功能性、良惡性婦科疾病。中醫古籍對月經失調以癥狀進行命名，形成中醫婦科的診療體繫，根據臨床癥狀表現，異常子宮出血屬於中醫婦科學中“崩漏”“月經失調”之月經先期、月經先後無定期、月經過多、經間期出血、經期延長等月經病範疇，亦可兼見於婦科不孕、癥瘕積聚等多種婦科雜病範疇。結合現代婦科學診斷，對疾病進行辨病，並以此為基礎，結合患者辨證論治為婦科疾病的診療思路。異常子宮出血中醫藥切入點更多集中於功能性病變，對於器質性病變，常需要中西醫聯合治療。
本書論述內容以功能性的異常子宮出血為主，亦包含子宮內膜功能紊亂、子宮內膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤等非惡性病變所致的異常子宮出血。婦科補土理論對屬功能性病變異常子宮出血及部分可保守治療的伴有器質性改變的疾病效果明顯，故本書對此內容進行繫統論述。
**章 異常子宮出血的中醫常見病癥
**節 崩漏
經血非其時暴下不止或淋漓不盡，稱為崩漏。突然出血，來勢急促，血量多者稱為“崩中”或“經崩”；淋漓不盡，來勢緩慢，血量少者稱為“漏下”或“經漏”。
崩與漏的出血情況雖然不同，但發病機制基本一致，兩者常常相互轉化，血崩日久，耗傷氣血，可發展為“漏”；久漏不止，病勢漸進，也可發展為“崩”，故在臨床上崩漏並稱，臨床多種原因引起的異常子宮出血均屬崩漏範疇，包括伴有和不伴有器質性病變。
一、歷史沿革
“崩”之病名*早出現於《素問 陰陽別論》之“陰虛陽搏謂之崩”。晉代王叔和的《脈經》有婦科疾病“五崩”的描述，明代《女科撮要》《醫學入門》《古今醫鋻》《景嶽全書 婦人規》等均有提到“崩”之病名，其中，萬全《萬氏婦人科》（又稱《萬氏女科》）提出因脾虛致崩的觀點：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在裡，迫血妄行，故令經血暴下而成崩中。”自此，後世醫籍中出現論治“崩”之獨立章節。清代鄭壽全《醫法圓通》中以“崩”作篇題，提出陰虛和陽虛所致“崩”的病因病機。
“漏下”*早見於東漢張仲景《金匱要略》，其有“婦人陷經漏下”的描述，並指出以膠姜湯治療。晉代皇甫謐《針灸甲乙經》有“婦人漏下，月閉不通，逆氣腹脹，血海主之”的記載。而方《諸病源候論》的漏下篇，其所述之“漏下”亦含有胎產漏下，後世醫著始沿用此病名。
“崩漏”之名見於宋代王袞《博濟方》，其中謂“婦人血刺，血痃上搶，血塊走注 赤白帶下，血山崩漏 ”。後以“崩漏”為篇名，陸續代朱震亨《丹溪心法》、明代張景嶽《景嶽全書》、御《四聖心源》、清代蕭埙《女“崩漏”一詞逐漸成為該病*為常用的病名，近現代醫學院校教材中亦以此作為病名。歷代醫家對崩漏的病因病機研究側重點不同，如《太平聖惠方》謂“婦人勞損因成崩中，不可禁止，積日不斷，故成漏下”；《太平惠民和劑局方》亦指出崩漏之“勞傷過度，致傷髒腑，衝任氣虛，不能約制其經血”的病機；《諸病源候論》記載“崩而內有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷”；宋代《臨證指南醫案》對於崩漏證型的論述，提出崩漏之肝不藏血、脾虛、血熱、氣虛、瘀等證型，此論述是相對完整的辨證論治提示。首次提出瘀血可導致崩漏。《景嶽全書》中謂“凡陽搏必屬陰虛，傷絡必致血溢”，認為崩漏皆因陽盛陰虛脈，熱擾衝任，迫血妄行所致。清代瀋金鼇在其《婦科玉尺》中論述崩漏證型：“究其源，則有六大端，一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱。”
治療方面，《丹溪心法附餘》謂：“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以還其舊。”此相關記述即成為後世治崩之“塞流、澄源、復舊”三法的理論源頭。《景嶽全書》載：“血脫等癥，必當用甘藥先補脾胃，以益生發之氣 但使脾胃氣強，則陽升陰長，而血自歸經矣。”《婦人規》亦載：“調經之要，貴在補脾腎以資血之源，養腎氣以安血之室。”其強調調補脾腎在治療本病中的重要性。
二、病因病機
本病病因復雜，但可歸納為虛、熱、瘀三個方面；主要病機為衝任不固，胞宮藏瀉失常，經血妄行，經血非時而下。
脾虛，素體脾氣虛弱；或憂思失度、飲食勞倦所傷，致脾失統攝，氣不攝血，甚則氣虛下陷，衝任不固，不能制約經血，血不歸經，而發崩漏。
腎虛，素體先天稟賦不足，腎氣稚弱，天癸初至，衝任未盛；或育齡期房勞多產耗傷腎氣；或絕經期腎氣漸衰，天癸漸竭，封藏失司，衝任失固，不能制約經血，而引發崩漏；或素體腎陰不足，內生虛熱，擾亂血海，迫血妄行，子宮藏瀉失度，遂致崩漏。
此外，引起崩漏致病原因有血熱迫血妄行，瘀血阻滯新血不能歸經，癥瘕阻滯等因素。
綜上所述，崩漏為經亂之重癥，雖然總括為虛、熱、瘀三個方面，但其發病常非單一因素所致。本病常呈現病因相互錯雜、多髒受累、因果相干的特點。無論何種病因導致崩漏日久，都會導致失血耗氣傷陰，離經之血久而成瘀，形成氣陰虛夾瘀的病機。
三、診斷與鋻別診斷
（一）診斷
1.病史有無月經周期、經期、經量異常史；有無口服避孕藥或激素史；有無設置宮內節育器及輸卵管結扎史；有無生殖器炎癥、腫瘤病史；有無精神創傷
史、孕產史、內科出血病史。
2.臨床表現月經周期、量發生嚴重紊亂，臨床多見出血量多，勢急或淋漓不斷，二者有時交替出現；色鮮明或暗淡，血質黏稠或清稀，或有血塊，或伴有異味。本病常繼發貧血，嚴重者可發生失血性休克。
3.檢查
（1）婦科檢查：檢查是否有明顯器質性病變，如子宮頸息肉、子宮肌瘤、婦科惡性腫瘤等，如有，則按相應疾病論治。
（2）實驗室檢查：主要排除生殖器腫瘤、炎癥或全身性疾病（如血小板減少、再生障礙性貧血等疾病），根據病情需要選擇血常規、婦科B超、CT、MR、宮腔鏡檢查與診斷性刮宮術等方法。
（二）鋻別診斷
本病應與月經不調、胎漏、異位妊娠、墮胎小產、赤帶、產後出血、癥瘕出血、外傷出血等疾病相鋻別。
1.月經不調月經先期、先後不定期為月經周期異常，經期、經量正常；月經過多為經量異常，常表現為經量過多，周期、經期正常；經期延