以患者為中心的治療原則

1.  導讀: 如何使用本書 

2.  積極主動的學習策略 

3.  患者溝通案例研究 

4.  監護計劃：患者監護過程的組成部分 

5.  藥物治療干預的文件記錄 

第 2 部分

心血管繫統疾病

6.  心搏驟停 

7.  高血壓病 

8.  高血壓急癥/亞急癥 

9.  心力衰竭：收縮功能不全 

10.  心力衰竭：舒張功能不全 

11.  缺血性心髒病和急性冠狀動脈綜合征 

12.  急性冠狀動脈綜合征：ST段抬高心肌梗死 

13.  藥源性心律失常 

14.  心房顫動 

15.  深靜脈血栓形成 

16.  肺栓塞 

17.  長期抗凝治療 

18.  缺血性腦卒中 

19.  高脂血癥的一級預防 

20.  高脂血癥的二級預防 

21.  外周動脈疾病 

22.  低血容量性休克 

第 3 部分

呼吸繫統疾病

23.  急性哮喘 

24.  慢性哮喘 

25.  慢性阻塞性肺疾病 

26.  肺動脈高壓 

27.  囊性纖維化 

第 4 部分

消化繫統疾病

28.  胃食管反流病 

29.  消化性潰瘍病 

30.  非甾體抗炎藥誘導潰瘍病 

31.  應激性潰瘍的預防與上消化道出血 

32.  Crohn病 

33.  潰瘍性結腸炎 

34.  惡心與嘔吐 

35.  腹瀉 

36.  腸易激綜合征 

37.  小兒胃腸炎 

38.  便秘 

39.  門靜脈高壓和肝硬化相關腹水的處理 

40.  食管靜脈曲張 

41.  肝性腦病 

42.  藥源性肝病：對乙酰氨基酚中毒 

43.  急性胰腺炎 

44.  慢性胰腺炎 

45.  甲型病毒性肝炎疫苗接種 

46.  乙型病毒性肝炎 

47.  丙型病毒性肝炎 

第 5 部分

腎髒疾病

48.  藥源性急性腎損傷 

49.  急性腎損傷 

50.  急進性腎髒疾病 

51.  終末期腎髒疾病 

52.  抗利尿激素分泌失調綜合征 

53.  慢性腎病患者的電解質紊亂 

54.  惡性腫瘤相關高鈣血癥 

55.  低鉀血癥和低鎂血癥 

56.  代謝性酸中毒 

57.  代謝性堿中毒 

第 6 部分

神經繫統疾病

58.  多發性硬化 

59.  復雜部分性發作 

60.  全面強直-陣攣發作 

61.  癲持續狀態 

62.  腦損傷的急性處理 

63.  帕金森病 

64.  急性疼痛 

65.  慢性疼痛治療 

66.  頭痛 

第 7 部分

精神繫統疾病

67.  注意缺陷與多動障礙 

68.  進食障礙——神經性厭食癥 

69.  阿爾茨海默病 

70.  酒精戒斷 

71.  尼古丁依賴

72.  精神分裂癥 

73.  重性抑郁癥 

74.  雙相情感障礙 

75.  廣泛性焦慮障礙 

76.  強迫性障礙 

77.  失眠癥 

第 8 部分

內分泌繫統疾病

78.  1型糖尿病與酮癥酸中毒 

79.  新發2型糖尿病 

80.  確診2型糖尿病 

81.  甲狀腺功能亢進癥：Graves病 

82.  甲狀腺功能減退癥 

83.  Cushing綜合征 

84.  Addison病 

85.  高泌乳素血癥 

第 9 部分

婦產科疾病

86.  避孕 

87.  月經前焦慮障礙 

88.  更年期綜合征

第 10 部分

泌尿外科繫統疾病

89.  勃起功能障礙 

90.  良性前列腺增生 

91.  尿失禁 

第 11 部分

免疫繫統疾病

92.  繫統性紅斑狼瘡 

93.  變應性藥物反應 

94.  髒器器官移植 

第 12 部分

骨與關節疾病

95.  骨質疏松癥 

96.  類風濕關節炎 

97.  骨性關節炎 

98.  痛風和高尿酸血癥 

第 13 部分

眼、耳、鼻、喉疾病

99.  青光眼 

100.  變應性鼻炎 

第 14 部分

皮膚疾病

101.  藥疹 

102.  尋常痤瘡 

103.  銀屑病 

104.  異位性皮炎 

第 15 部分

血液繫統疾病

105.  缺鐵性貧血 

106.  維生素B12缺乏癥 

107.  葉酸缺乏癥 

108.  鐮狀細胞貧血 

第 16 部分

感染性疾病

109.  實驗室檢查在感染性疾病中的應用 

110.  細菌性腦膜炎 

111.  急性支氣管炎 

112.  流感：預防和治療 

113.  社區獲得性肺炎 

114.  中耳炎 

115.  鼻竇炎 

116.  急性咽炎 

117.  蜂窩織炎 

118.  糖尿病足感染 

119.  感染性心內膜炎 

120.  結核病 

121.  難辨梭狀芽胞杆菌相關性疾病 

122.  腹腔內感染 

123.  下尿路感染 

124.  急性腎盂腎炎 

125.  盆腔炎性疾病與其他性傳播疾病 

126.  梅毒 

127.  生殖器皰疹，淋球菌和衣原體感染 

128.  骨髓炎和膿毒性關節炎 

129.  敗血癥 

130.  皮膚癬菌病 

131.  細菌性陰道炎 

132.  念珠菌性陰道炎 

133.  侵襲性真菌感染  

134.  免疫缺陷患者的感染 

135.  外科手術預防用抗菌藥物 

136.  小兒免疫 

137.  成人免疫 

138.  HIV感染 

139.  合並感染HIV和丙肝 

第 17 部分

腫瘤疾病

140.  乳腺癌 

141.  非小細胞肺癌

142.  結腸癌 

143.  前列腺癌 

144.  非霍奇金淋巴瘤 

145.  霍奇金病 

146.  卵巢癌 

147.  急性淋巴細胞白血病 

148.  慢性粒細胞白血病 

149.  黑色素瘤 

150.  造血干細胞移植 

第 18 部分

營養與營養性疾病

151.  腸外營養 

152.  成人腸內營養 

153.  肥胖 

第 19 部分

備急和應急科疾病

154.  氰化物中毒 

155.  化學暴露 

第 20 部分

補充和替代療法(Ⅲ級) 

附錄 A

換算因數與人體測量因子 

附錄 B

常規實驗檢查 

附錄 C

PartⅠ：常見醫學縮略詞 

PartⅡ：

避免使用下表所列縮寫或劑量標識，預防用藥差錯 

原著未收錄縮寫詞表 

附錄 D

病例問題解答實例 

37.  小兒胃腸炎 

118.  糖尿病足感染 

在工作中，我們發現，要有效地組織學習是一件很困難的事情。過去我們太依賴於講座式的知識灌輸，可是多年來發現收效甚微。往往聽講後過一段時間，很難再回憶課堂內容和關鍵的知識點。憑借我們工作多年的經歷，我們逐漸認識到，有兩種學習是更有效的，一是實踐中得到不斷應用式學習；另一種就是自我學習，自我學習中所獲取的知識，往往由於更具主動性而記憶深刻。比如，某個原本陌生的名詞或者問題，經過我們深入地探尋從而找到答案，對這些相互關聯著的事件的追尋過程，就會促進我們加深印像，從而促使知識轉化吸收。本書就是這樣一類工具書，它提供一種案例自學模式。


我們期望通過引進這樣一種全新的學習模式，打破固有的依賴式學習習慣，在學習案例的過程中，逐漸形成勇於探索，追求創新的思維模式，真正提高個人學習能力。醫學是一門實踐性很強的學科，而多少年來的醫院藥師由於缺乏臨床實踐，其作用的發揮隻能在合理用藥這個局限的小圈子裡打轉，而整體的藥物治療水平徘徊不前，難以突破。這種情形就如同盲人摸像，我們隻能對所觸及的方面有感知，而不能看到疾病治療的全貌，那麼本書就提供了這樣一種學習機會，它打破了局限，把一個個常見病的案例繫統地介紹給讀者，通過讀者自主學習，達到深入治療疾病整個過程的目的。


為使用好本書，您的案頭需要常備多學科的參考書。本書所呈現出來的學習過程雖繁雜但並不枯燥，有機而不膚淺，它並不強加紛繁復雜的記憶負擔給您，但同時也提醒您，在這種全新的模式下，一個簡單的案例背後，所要探究的生理學、病理學、診斷學、藥理毒理學等知識的有機架構，循著本書線索，期待您能打開藥物治療學知識的寶庫，成為它的主人。如果您對待學習沒有耐心，急功近利，那麼會覺得它毫無意義，隻徒增麻煩。隻有對待學習懷有如學生之對待導師般尊敬，父母對待嬰兒般耐心的人，纔適合使用它。您精心對待了它，那麼一定會感知到它對您的幫助和回饋，在它質樸無華的外表之下，實則內部結構珠聯璧合，點石成金。我們承諾它會是一位良師益友，它就是這樣一本書，靜靜等待有心人的翻閱，給每位朋友以幫助。


本書在國外歷經7版，擁有穩定的讀者群，如果您有機會在國外的醫療機構進修或學習，這本書將對您幫助更大。本書所收錄的病歷書寫格式與大量的縮寫詞與國外醫療實踐相吻合，為了保留該特色，我們譯文中盡量保留了常見縮寫詞，病歷格式也完全與原文保持一致。因此當您使用完本書，會對國外的醫療模式有一個初步的認識和體會，閱讀英文病歷，也會倍感親切，不會被連篇的縮寫詞所嚇倒。


細心的您也許會發現，那些存在於各個角落的網址，或可為您的學習帶來小小的驚喜，請翻至本書452頁，輸入注腳中的網址，可以幫助您檢索到日常所涉及的醫學縮寫詞彙；而對實驗數值的換算，您可在附錄B中查到每項常見指標不同單位間的換算關繫。為了翻譯和引進本書，我們彙聚了一支充滿生機的譯者團隊，他們中有藥師、臨床醫師、護理人員，均為中級以上職稱或者碩士以上學歷者。為了給國內同仁呈現良好的翻譯質量，在收集彙編全部譯者工作之後，主譯及副主譯團隊又對譯文進行了反復推敲，細致地潤色修訂。考慮到讀者領域的不同，知識結構的差別，對於可能會產生疑問而妨礙理解的地方，我們用譯者注對譯文進行了釋義。比如原文中肺部體檢：CTA&P，我們加注了英文釋義為Clear
to auscultation and
percussion。因此，本書不僅是一本譯書，由於傾注了譯者的大量心血，也使它成為一本翻譯再創作的讀本。

本書譯文經過多次校對，力爭做到翻譯準確無誤，語言精練，行文流暢，案例介紹與國內病歷書寫習慣保持一致。盡管我們努力確保譯文的準確，但仍然擔心自己的工作有遺漏之處，為對翻譯內容負責，我們在致謝頁留下了email地址，如果您對本書翻譯內容有任何疑問，歡迎來信交流，以促使本書成為一本真正符合讀者需求的優秀的工具書。


後，願您能夠分享本書所帶來的新的學習觀念和學習模式，祝您學有所成！

譯  者 

2011.01於北京

31應激性潰瘍的預防與上消化道出血

預防不等於擔保…………………………Ⅰ級

Kristie C. Reeves-Cavaliero , 藥學博士，BCPS

Henry J. Mann, 藥學博士，FCCP, FCCM, FASHP

學習目標

完成本章學習，讀者應掌握：

●?

認識誘發應激性胃炎/潰瘍的危險因素，從而判斷哪類患者應接受預防性藥物治療。

●?

推薦合適的藥物治療方案，包括藥物劑型、給藥途徑和劑量以預防應激性胃炎和潰瘍。

●?

制定應激性胃炎/潰瘍預防治療方案的監測指標。

●?討論應激性潰瘍出血的藥物治療方法。

病例描述

■   主訴

“我整個胃部劇烈疼痛。”

■   現病史

BJ，老年男性，75歲，因腹痛不斷加劇24h收入急診。患者昨日始出現彌漫性腹痛，自服以前開具的羥考酮5mg/對乙酰氨基酚325
mg（Percocet?）後緩解。今晨出現劇烈腹痛並且向背部放射。昨天嘔吐數次（黃綠色嘔吐物），近一次鋇劑（barium
meal，BM）檢查大約在48h前。

■   既往史

原發性高血壓病史近20年

冠心病；心肌梗死病史8年；冠狀動脈旁路移植術後3年

慢性充血性心力衰竭；4年前經食管超聲心動圖示射血分數15%～20%，休息時有癥狀

慢性阻塞性肺病

８個月前非甾體抗炎藥引起胃腸道出血

骨關節炎

膽囊切除術後

闌尾切除術後

■   家族史

父親55歲時死於心髒病發作，母親身體健康。

■   個人史

退休。吸煙史27年，前25年每天2包，近2年每天1包。

■   繫統回顧

患者感惡心伴呼吸費力，與其交談時發現其意識錯亂。無胸痛、虛弱乏力加重及近期體重增加。

■   用藥史

呋塞米40mg，口服，每天2次

地高辛0.25mg，口服，每天1次

氨氯地平5mg，口服，每天1次

依那普利10mg，口服，每天2次

異丙托溴銨吸入劑 每次２噴，每６小時1次

沙丁胺醇吸入劑，噴入，必要時

多庫酯鈉100mg，口服，每天2次

塞來昔布100mg，口服，每天2次

■   過敏史

青霉素（蕁麻疹）

■   體格檢查

一般情況

老年男性，痛苦面容，呼吸困難，明顯腹痛。

生命體征

BP 105/65 mmHg，P 120／min，RR 26／min，T 37.9℃，體重71 kg，身高177.8
cm。

皮膚

溫暖，干燥。

頸部/淋巴結

頸軟，無頸靜脈怒張和血管雜音，無甲狀腺腫大，無淋巴結異常。

頭眼耳鼻喉

瞳孔等大等圓，對光反射和調節反射存在，眼外肌活動正常；眼底正常；鼻孔通暢；鼓膜完整。

肺部

雙側肺呼吸音降低伴吸氣相和呼氣相哮鳴音，無干濕啰音。

心血管

和第二心音正常，竇性心動過速，未聞及第三和第四心音。

腹部

腹硬，輕觸診有彌漫性觸痛；未聞及腸鳴音。

生殖器/直腸

正常男性外生殖器；便隱血陰性。

神經繫統

神志尚清,對人物、地點定向力正常，精神略混亂。

■   實驗室檢查

■   動脈血氣

pH 7.26， PCO2 59 mm Hg， PO2 95 mm Hg。

■   腹部X線

顯示膈下有遊離氣體。

■   病程經過

患者被送入手術室做剖腹探查，發現接近回盲瓣的盲腸附近有一穿孔，並伴有少量污穢，於是對患者行右半結腸切除Ⅰ期腸吻合術。術中行中心靜脈插管，患者術中輸注了7L的林格乳酸鹽溶液和2U的全血。術後患者被送進外科ICU病房，呼吸機維持呼吸和穩定血流動力學。術前和術後24h予克林霉素900mg
靜點， 每8小時1次；氨曲南1g 靜點， 每8小時1次，預防外科手術感染。術後6h患者的生命體征為血壓 120/75mmHg, 脈搏
95/min，中心靜脈壓 14 mmHg。雙側肺呼吸音低伴啰音。之前6h的尿量是60～80ml/h，血糖160mg/dl。

問題

發現問題

1.a. 作為在外科ICU工作的藥師，在查房看完患者後，應如何修改醫囑，包括術後用藥並對用藥方案做相應調整。

病程經過

手術後2天，患者病情有所改善但仍需呼吸機維持呼吸。現可聞及微弱腸鳴音但仍需禁食（NPO），經鼻腔持續胃腸引流。查房看完患者後（during
rounds [譯者注：patient
rounds是查房的意思，但是在美國查房的概念與中國有些差異。中國的查房是指早晨管床醫生巡視自己的患者，或上級醫生巡視患者，然後根據患者情況再調整醫囑。但在美國醫院分工很細，一個患者不僅由本病房的管床醫生管理，還有很多的治療組（team）針對患者的某一問題進行管理，所以在這些治療組也有自己的查房（rounds），即巡視全醫院需要本治療組管理的患者，這些治療組查房的時間一般不固定，但查房時都會根據患者的情況對醫囑進行修改。]），危重護理小組決定停止引流，開始用Isosource?VHN[注：
Isosource? VHN is a very high protein, isotonic, complete liquid
formula with fibre for short and long-term oral or tube feeding
use.]
腸內營養，開始每小時10ml，逐漸增加到每小時20ml，每4小時1次，能夠耐受後達到每小時80ml的目標。另外開始新的用藥方案，勞拉西泮1mg
靜脈滴注，每6小時1次，嗎啡每小時2mg持續靜脈滴注。治療前胃腸引流液pH為2.0。

1.b. 列出該患者此時所有的治療問題（包括潛在和實際存在的藥物治療問題）。

1.c. 對於此種危重患者來說，應激性胃炎/潰瘍的危險因素有哪些？

1.d. 預防性干預患者的危險因素能阻止應激性潰瘍的發生嗎？

預期目標

2. 藥物防治應激性胃炎和潰瘍的目標是什麼？

可選方案

3. 討論預防危重患者發生應激性潰瘍的可選藥物有哪些？

方案

4. 如何預防該患者的應激性潰瘍 ？

■   結果評估

5. 評價該治療方案有效性的臨床指標是什麼？

■   病程經過

外科ICU小組決定用H2受體阻斷藥預防應激性潰瘍。 早晨的實驗室檢查結果：Na 141 mmol/L, K 4.3 mmol/L,
BUN 29mg/dl, SCr 1.9 mg/dl, Glu 180 mg/dl, WBC 11.2×103/mm3, Hgb
11.4 g/dl。

■   隨訪問題

1. 根據你的意見，該患者如何合理使用西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁？

■   病程經過

第2天早晨，你注意到在治療過程中前兩個護理交班（16小時）記錄的pH分別是2.0和3.0。護士注意到上次胃殘留物有少量血，今日血紅蛋白為9.8
g/dl。檢查給藥記錄並決定治療劑量。考慮到患者明天可能被轉到普通病房，今晚予撥管。

2.根據以上資料，如何改進該患者的預防性用藥方案？

■   病程經過

當晚患者血壓降至90/50 mm Hg，心率125/min,竇性節律。血紅蛋白為8.5
g/dl，輸入2瓶500ml生理鹽水後患者血壓升至115/80 mm
Hg，心率降至105/min。血流動力學穩定後，予患者胃、十二指腸鏡檢查，示多發、小灶性胃黏膜損傷出血。

3. 此時應采用何種藥物治療？

■   病程經過

3d後，胃吸出液無血液但隱血陽性。患者輸入2U的濃縮紅細胞（PRBC），血流動力學穩定後撥除胃腸減壓管。全腹部腸鳴音陽性，經鼻胃管撥去後患者開始正常進食，從清流質飲食開始，以其能承受為準。Hgb
11.3 g/dl,血壓 135/85 mm Hg, 心率 85～90/min。

4．目前狀態下，治療方案應做何調整？

■   自學任務

1. 試述如何混勻和貯存奧美拉唑和蘭索拉唑混懸液？

2. 熟悉可以經鼻胃管或口胃管服用的經濟有效的胃腸道黏膜保護藥。

3. 列出當前食品與藥物管理局批準的防治應激性黏膜損傷的治療藥物（SRMD，stress-related mucosal
damage；也是眾所周知的應激性潰瘍的預防：SUP,stress ulcer prophylaxis）。 

4. 討論如何混勻、貯存或靜脈應用泮托拉唑、蘭索拉唑和埃索美拉唑？

5. 討論硫糖鋁在腎功能不全患者中的合理應用，此類患者有鋁積聚的危險。

6. 明確應用胃酸抑制藥治療（抗酸藥，胃黏膜保護藥，H2受體阻滯藥和質子泵抑制劑）中可能的藥物相互作用和不良反應。

7. 討論用於預防應激性潰瘍的硫糖鋁與H2受體阻斷藥相比，是否能降低醫院獲得性肺炎的發病率。

8. 討論在早期內鏡檢查時，潰瘍病的特征對判斷預後的重要性。

臨床拾珠

對經鼻胃管給藥患者，要檢查當時胃管是否正在負壓引流。如果經此途徑給藥，給藥後負壓吸引應當至少暫停30～60min以防止藥物大量吸出。如果患者通過胃管獲得腸內營養，要明確他/她的藥物是否與腸內營養劑有相互作用，是否需要控制給藥的先後。


（王巧雲 譯，王國棟 校）

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