了得網醫學_實用外科診療新進展

內容簡介

全書按學科種類分為神經外科、胸外科、普外科和泌尿外科四部分，繫統介紹了各學科專業診療技術和理念的*進展，包括新技術和新設備、新的診療方法和手段、新觀念和新理論，內容涵蓋病理生理學、臨床診斷學和影像學、治療學等多方面，各部分既有一定的相對獨立性，又彼此融會貫通，有利於臨床醫生對相關學科醫學知識和進展的全面了解，以及醫學整體觀念的強化。

篇率經外科
章顱腦損傷
一、原發性腦損傷
二、繼發性腦損傷
三、外傷性腦積水的診治
四、顱骨缺損綜合征和顱骨修補術
五、去骨瓣減壓術在重型顱腦創傷治療中的臨床應用進展
六、重度顱腦損傷的非手術治療臨床進展
第二章顱內腫瘤
一、顱內腫瘤的臨床表現及治療
二、腦腫瘤影像學及治療技術進展
三、腦膠質瘤
四、腦膜瘤
五、垂體腺瘤篇率經外科

章顱腦損傷

一、原發性腦損傷

二、繼發性腦損傷

三、外傷性腦積水的診治

四、顱骨缺損綜合征和顱骨修補術

五、去骨瓣減壓術在重型顱腦創傷治療中的臨床應用進展

六、重度顱腦損傷的非手術治療臨床進展

第二章顱內腫瘤

一、顱內腫瘤的臨床表現及治療

二、腦腫瘤影像學及治療技術進展

三、腦膠質瘤

四、腦膜瘤

五、垂體腺瘤

六、顱內神經鞘瘤

七、其他顱內原發腫瘤

八、轉移性腫瘤

第三章腦血管疾病

一、顱內動脈瘤

二、顱內血管畸形

三、腦出血

四、腦缺血性疾病

第二篇胸外科

章胸外科診治新技術的發展和應用

一、支氣管鏡

二、液基細胞學檢查

三、CT引導下經皮肺穿刺活檢

四、經支氣管鏡介入治療

五、CT仿真虛擬內鏡

第二章縱隔腫瘤

一、概述

二、胸腺瘤

三、神經源性腫瘤

四、生殖細胞腫瘤

五、淋巴瘤

第三章胸壁疾病

一、先天性漏鬥胸

二、先天性雞胸

第四章胸部惡性腫瘤

一、食管癌

二、肺癌

……

第三篇普外科

第四篇泌尿外科

在線試讀

（三）腦內血腫
外傷後腦實質內的血腫稱為腦內血腫，其常與腦挫裂傷及硬膜下血腫並發，為外傷後腦實質血管破裂出血積聚所致。目前尚無統一的診斷標準，臨床常默認以徑超過3cm，血腫量大於20m1為標準。因腦內血腫常與腦挫裂傷並存混雜一處，因此病灶內出血量為定義腦內血腫或腦挫裂傷的關鍵。若腦內密度均勻，邊界清晰的出血灶占整個病損部位的2／3以上，可判定為腦內出血，否則為腦挫裂傷。腦內任何部位均可發病，以額葉及顳葉前部多見，約占腦內血腫總數的80％，絕大多數急性起病，少數為亞急性。有報道顯示，幾乎所有的重度顱腦損傷及約25％的中度顱腦損傷行影像學檢查後可發現腦內血腫或腦挫裂傷，除了占位效應明顯，出現顱內壓增高表現的患者需要手術治療外，通常可在4～6周內自行吸收，對癥保守治療即可。
1．臨床表現外傷性腦內血腫的表現與血腫部位及合並傷的嚴重程度密切相關。額顳葉的血腫多合並較重的原發傷，以顱內壓增高及意識障礙為主要表現，缺乏定位體征，患者原發性腦損傷後出現意識障礙，持續時間數分鐘至數小時不等，甚至呈持續的昏迷狀態，可出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等一般表現；腦葉相對功能區損傷或基底節區的血腫則可見偏癱、失語、偏身感覺障礙等相應的臨床表現；額葉血腫可出現偏癱、失語或癲痫發作；頂葉的血腫多以感覺障礙為主；顱後窩的血腫出現相應的小腦癥狀或延髓麻痺；小腦內血腫可快速進展為枕骨大孔疝，病情危重；一側顳葉內的血腫可出現偏側的天幕裂孔疝；雙側額葉內的血腫則出現中央型天幕裂孔疝，意識障礙進行性加重，雙側瞳孔散大，病情進展極快。
2．診斷與鋻別診斷CT應用以前，外傷性腦內血腫與腦挫裂傷、硬膜下血腫、局限性腦腫脹常難以鋻別，通常在結合患者外傷史、臨床表現推斷出可能的血腫部位後行診斷性穿刺或手術探查明確診斷。目前，腦內血腫的診斷主要依賴CT檢查完成，其CT表現多為圓形或不規則形高密度團塊，周圍常為挫裂傷或水腫帶所包繞；血腫體積大，占位效應明顯時，可使同側腦室受壓變形，中線結構對側移位，基底池受壓甚至閉塞；深部腦內血腫可破入腦室。
3．治療原則與措施腦內血腫的治療原則與硬膜下血腫相同，保守對癥治療應該維持呼吸、循環穩定，維持收縮壓≥90mmHg，采用頭高腳低體位約30°，以保證頸靜脈回流通暢，維持在35～45mmHg，避免預防性過度通氣。復蘇液體生理鹽水，除非患者存在明顯低血糖表現，否則應避免使用葡萄糖溶液或其他低滲液。對於躁動患者，可應用丙泊酚適當鎮靜。傷後應給予足夠的營養支持及預防性應用抗癲痫藥物治療。不主張常規應用激素類藥物治療。（三）腦內血腫

外傷後腦實質內的血腫稱為腦內血腫，其常與腦挫裂傷及硬膜下血腫並發，為外傷後腦實質血管破裂出血積聚所致。目前尚無統一的診斷標準，臨床常默認以徑超過3cm，血腫量大於20m1為標準。因腦內血腫常與腦挫裂傷並存混雜一處，因此病灶內出血量為定義腦內血腫或腦挫裂傷的關鍵。若腦內密度均勻，邊界清晰的出血灶占整個病損部位的2／3以上，可判定為腦內出血，否則為腦挫裂傷。腦內任何部位均可發病，以額葉及顳葉前部多見，約占腦內血腫總數的80％，絕大多數急性起病，少數為亞急性。有報道顯示，幾乎所有的重度顱腦損傷及約25％的中度顱腦損傷行影像學檢查後可發現腦內血腫或腦挫裂傷，除了占位效應明顯，出現顱內壓增高表現的患者需要手術治療外，通常可在4～6周內自行吸收，對癥保守治療即可。

1．臨床表現外傷性腦內血腫的表現與血腫部位及合並傷的嚴重程度密切相關。額顳葉的血腫多合並較重的原發傷，以顱內壓增高及意識障礙為主要表現，缺乏定位體征，患者原發性腦損傷後出現意識障礙，持續時間數分鐘至數小時不等，甚至呈持續的昏迷狀態，可出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等一般表現；腦葉相對功能區損傷或基底節區的血腫則可見偏癱、失語、偏身感覺障礙等相應的臨床表現；額葉血腫可出現偏癱、失語或癲痫發作；頂葉的血腫多以感覺障礙為主；顱後窩的血腫出現相應的小腦癥狀或延髓麻痺；小腦內血腫可快速進展為枕骨大孔疝，病情危重；一側顳葉內的血腫可出現偏側的天幕裂孔疝；雙側額葉內的血腫則出現中央型天幕裂孔疝，意識障礙進行性加重，雙側瞳孔散大，病情進展極快。

2．診斷與鋻別診斷CT應用以前，外傷性腦內血腫與腦挫裂傷、硬膜下血腫、局限性腦腫脹常難以鋻別，通常在結合患者外傷史、臨床表現推斷出可能的血腫部位後行診斷性穿刺或手術探查明確診斷。目前，腦內血腫的診斷主要依賴CT檢查完成，其CT表現多為圓形或不規則形高密度團塊，周圍常為挫裂傷或水腫帶所包繞；血腫體積大，占位效應明顯時，可使同側腦室受壓變形，中線結構對側移位，基底池受壓甚至閉塞；深部腦內血腫可破入腦室。

3．治療原則與措施腦內血腫的治療原則與硬膜下血腫相同，保守對癥治療應該維持呼吸、循環穩定，維持收縮壓≥90mmHg，采用頭高腳低體位約30°，以保證頸靜脈回流通暢，維持在35～45mmHg，避免預防性過度通氣。復蘇液體生理鹽水，除非患者存在明顯低血糖表現，否則應避免使用葡萄糖溶液或其他低滲液。對於躁動患者，可應用丙泊酚適當鎮靜。傷後應給予足夠的營養支持及預防性應用抗癲痫藥物治療。不主張常規應用激素類藥物治療。

目前臨床爭議的焦點在於手術時機及指征的把握。手術治療可以清除顱內壞死的腦組織及血腫，消除其占位效應，但由於血腫邊緣界限不易界定，容易損傷周圍正常腦組織，因此臨床醫生在手術的選擇上必須考慮到血腫量的大小、顱內壓增高程度、神經功能惡化情況等因素，盡可能使患者可以從手術中獲得的收益。《2006年美國顱腦外傷手術指南》提出，應及早開顱手術，清除血腫。目前尚無前瞻性隨機對照研究結果支持，因此僅繫Ⅲ級證據支持。

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