一、胃腸外科

二、常見外科急腹癥

三、頸部外科

四、乳腺外科

五、血管外科

六、肝膽胰脾外科

七、移植外科

八、神經外科

九、燒傷

十、骨外科

十一、泌尿外科

十二、胸外科

十三、心髒外科

十四、顯微、整形

十五、外科感染

十六、外科休克

十七、重癥監護

十八、微創外科手術

前言

醫囑是外科治療的基本措施， 隻有對疾病的發生、發展

以及診斷有充分認識的基礎上， 纔能開出正確的醫囑給病人

以合理的治療。因此， 每一個外科醫生都應該重視醫囑的正

確性和合理性， 通過醫囑的執行給病人合理、經濟、

準確的治療。在醫學科學飛速發展的２１ 世紀， 對外科各種

疾病的認識和診斷治療手段在不斷提高和更新。當面對一些

相對復雜的急危重病人時， 一部分臨床外科醫生， 特別是實

習生、低年資的住院醫生， 對如何開好外科醫囑感到棘手。

為此， 根據本院的傳統和習慣， 結合一些文獻和著作， 我們

編寫了本醫囑手冊。本手冊偏重於實用性， 希望對臨床一線

的外科醫生能夠起到方便查閱和指導作用。

本手冊按照目前大多數教學醫院外科各個專科的編排編

寫， 每個專科的疾病相對集中， 便於使用者按專科查閱。書

中所列的疾病， 均是外科常見病和多發病， 在明確疾病診斷

後， 方能參考書上的醫囑內容， 開出診療的醫囑。對一些短

時間內不能明確診斷的病人， 開外科治療醫囑前要求先開一

些常規檢查醫囑以及緊急處理醫囑以便病人得到及時的處

理。外科的疾病有其普遍性， 也有其特殊性， 因此， 臨床實

際工作中， 不應該千篇一律， 應根據每個病人的具體情況，

１

開出適合每個患者的個體化醫囑， 靈活運用本醫囑手冊。

參加本書編寫的， 均是在本科或研究生畢業後留在中山

大學附屬醫院， 並在臨床醫療和教學線工作多年的

有豐富臨床經驗的講師、副教授、教授， 他們對本院百餘年

來的醫療教學特色有深刻的認識和理解， 其中也包含他們在

長期的臨床工作中總結出來各種外科疾病的處理要點反映在

醫囑的處理上， 對於一個外科臨床醫生來說， 本書將對臨床

工作中如何開出合理正確的醫囑有一定的指導作用。

本書於２００９ 年次出版後獲得好評， 應出版社要求於

今年對其中的部分內容進行更新。第二版中主要增加一些新

的診療手段的使用， 強調了抗生素的預防應用原則， 並對術

後止血藥的應用方面進行了修改。修改後的版本更切合目前

的臨床實踐。我國是一個幅員遼闊的國家， 本書隻反映本院

對開出醫囑的理解， 供外科同行參考。由於各地均有不同的

用藥習慣和治療經驗， 因此， 本書難以滿足全國各地方醫院

的臨床需要， 但如果能夠對臨床一線外科醫師有所幫助， 我

們也感到滿足和欣慰。處於當今信息快速更新的時代， 盡管

編者盡了很大的努力， 但限於個人水平和表達方式的差異，

錯誤缺點在所難免， 對於本書的不足， 希望讀者能給予批評

指正， 使本書能夠不斷完善。

編者

２０１６ 年３ 月於中山大學__

一、胃腸外科

胃十二指腸潰瘍病的外科治療

術前醫囑

長期醫囑臨時醫囑

普通外科常規護理

二級護理

流質飲食（急性穿孔

等嚴重並發癥時需禁

食）

注射用奧美拉唑鈉

４０ｍｇ ｉｖ ｂｉｄ

血常規＋血型

尿常規、便常規

出凝血時間

肝功能、腎功能

血鉀、鈉、鈣、氯等電解質

血糖

乙肝兩對半

肝炎繫列

艾滋病（ＨＩＶ） 抗體

梅毒血清學試驗（ＲＰＲ 等）

胸部Ｘ 線攝片

心電圖

肝、膽、胰、脾Ｂ 超

胃鏡

與患者本人及家屬談話並簽字

在全麻或硬膜外麻醉下行胃大部切除術

備皮

術前１２ 小時禁食、４ 小時禁水

查血型及交叉配血、備血４００ｍｌ

術前當晚灌腸

術前留置胃管

術前留置導尿管

苯巴比妥（魯米那） ０? １ｇｉｍ

阿托品０? ５ｍｇ 術前０? ５ 小時

地西泮（安定） １０ｍｇ ｉｍ 術前晚

０? ９％氯化鈉注射液１００ｍｌｉｖｇｔｔ

頭孢孟多２ｇ術前０? ５ 小時

注：

１． 胃十二指腸潰瘍病屬於內科治療範圍， 外科干預主要

一

?胃腸外科

是針對潰瘍產生的並發癥（急性穿孔、大出血或瘢痕性幽門

梗阻） 和內科治療無效， 胃潰瘍有癌變可能， 外科處理相對

積極。

２． 急性胃十二指腸潰瘍穿孔以穿孔縫合術為主要術式，

術後仍需正規的抗潰瘍藥物治療。

３． 下列胃潰瘍患者手術適應證要適當放寬： ①內科治療

潰瘍愈合後， 繼續用藥， 潰瘍又復發者； ②胃十二指腸復合

潰瘍； ③直徑＞２? ５ｃｍ 的巨大潰瘍或懷疑惡變。

４． 胃十二指腸潰瘍出血患者， 在胃鏡下明確出血部位

後， 可通過電凝、噴灑止血粉、上血管夾等措施止血， 約

１０％出血患者非手術治療無效需手術治療。

５． 術前應用抑制胃酸分泌的藥物， 可選用Ｈ２ 受體阻斷

劑， 或質子泵抑制劑， 如奧美拉唑。

術後醫囑

長期醫囑臨時醫囑

普通外科常規護理

術後常規護理

一級護理

禁食

半臥位（６ 小時、血壓平穩後）

留置胃管接負壓瓶並計量

留置尿管接尿袋並計量

注射用奧美拉唑鈉４０ｍｇ ｉｖ ｂｉｄ

０? ９％氯化鈉注射液１００ｍｌｉｖｇｔｔ

頭孢孟多２ｇｂｉｄ

０? ５％甲硝唑１００ｍｌ
ｉｖｇｔｔｂｉｄ

５％葡萄糖氯化鈉注射液５００ｍｌ

１０％氯化鉀１０ｍｌ
ｉｖｇｔｔ ｂｉｄ

乳酸鈉林格注射液５００ｍｌ

１０％氯化鉀１０ｍｌ
ｉｖｇｔｔ ｑｄ

１０％葡萄糖注射液５００ｍｌ

維生素Ｃ２ｇ ｉｖｇｔｔ ｑｄ

血常規

肝功能

腎功能

凝血功能

血生化

５％葡萄糖注射液５００ｍｌ

氨甲苯酸（ＰＡＭＢＡ） ０?４ｇ ｉｖｇｔｔ

一

?胃腸外科

注：

１． 目前外科治療的主要手術方式是穿孔縫合術和胃大部

切除術。

２． 胃十二指腸潰瘍的主要術式是遠端胃大部切除術， 應

切除胃遠側２／３～ ３／４ 並包括幽門、近胃側部分十二指腸球

部， 根據術中情況選擇畢Ⅰ式或畢Ⅱ式重建胃腸道， 也可采

用胃空腸Ｒｏｕｘ?ｅｎ?Ｙ 術式。潰瘍已惡變者， 需做根治性切除。

３． 注意糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。

４． 預防性使用抗菌藥， 可選用青霉素類、頭孢菌素類或

氟喹諾酮類， 同時可加用抗厭氧菌的藥物， 如甲硝唑。

５． 處理合並癥， 防治並發癥的發生。如術後持續發熱要

注意有無盆腹腔積液、肺部感染、泌尿繫感染及切口感染，

並予引流、積極抗感染等治療。

５

一

?胃腸外科

上消化道大出血

術前醫囑

長期醫囑臨時醫囑

普通外科常規護理

一級或特級護理

禁食、禁水

病重（或病危）

吸氧（鼻導管或面罩， ２～５Ｌ／ ｈ）

平臥（上身及下肢各抬高２０°）

心電監護（血壓、脈搏、呼吸、脈

搏氧飽和度）

中心靜脈壓測定（有條件時）

留置胃管接負壓瓶

留置尿管接尿袋並計量

冰０?９％氯化鈉注射液２００ｍｌ

去甲腎上腺素４～８ｍｇ

（洗胃２～４ 次／ 天或０?９％氯化鈉溶

液＋凝血酶原， 按每毫升１０～１００Ｕ

溶解後口服或經胃管注入５０ ～

１００ｍｌ， １ 次／２～４
小時）

［洗胃不作常規推薦： Ａｍ
Ｊ Ｇａｓｔｒｏ?

ｅｎｔｅｒｏｌ， ２０１２， １０７ （３）
∶ ３４５－３６０］

奧美拉唑４０ｍｇ ｉｖ ｂｉｄ

０?９％氯化鈉注射液２５０ｍｌ

生長抑素６ｍｇ

ｉｖｇｔｔ ｑｄ

（２５０μｇ／ ｈ）

１０％葡萄糖溶液５００ｍｌ

止血芳酸０?４ｇｉｖｇｔｔ ｑｄ

止血敏１?５ｇ

維生素Ｋ１ ２０ｍｇ

備三腔二囊管（疑食管胃底靜脈曲

張出血）

血常規＋血型

出凝血時間

肝功能、腎功能、血生化

血氨、ＡＦＰ、ＣＥＡ

乙肝兩對半

肝炎繫列

艾滋病（ＨＩＶ） 抗體

梅毒血清學試驗（ＲＰＲ 等）

交叉配血、備血８００～１２００ｍｌ

乳酸鈉林格注射液５００ｍｌ 靜脈快

速滴注

與患者本人及家屬談話並簽字

急診電子胃鏡檢查、必要時內鏡

下止血

急診選擇性血管造影（必要時）

在全身麻醉下行胃大部切除術

（非手術治療無效時）

備皮

苯巴比妥（魯米那） ０?１ｇ

阿托品０?５ｍｇ

ｉｍ 術前

０?５

小時

０? ５％甲硝唑１００ｍｌ
ｉｖｇｔｔ 術前

０?９％氯化鈉注射液１００ｍｌ

頭孢曲松２ｇ

ｉｖｇｔｔ

術前

一

?胃腸外科

注：

１． 嘔血和黑便是上消化道大出血的主要癥狀， 其常見原因

為胃十二指腸潰瘍、門靜脈高壓癥、應激性潰瘍或急性糜爛性

胃炎、胃癌和膽道出血， 根據病史體征的臨床分析， 診斷多可

成立， 處理上相對有的放矢。

２． 初步處理應迅速建立靜脈補液通道， 即輸平衡鹽溶液、

查血型、交叉配血， 配備足夠的全血或紅細胞。監測中心靜脈

壓和尿量。

３． 如６０ 分鐘內已輸注２０００ｍｌ
左右的平衡鹽溶液血壓

仍不穩定， 說明出血量大， 此時應輸入膠體如血漿、清

蛋白。

４． 如病情平穩， 即急診胃鏡， 可明確出血病灶並局部止

血， 可噴灑止血藥、電凝、上止血夾、套扎止血和注射硬

化劑。

５． 可疑食管胃底靜脈曲張破裂出血， 可利用三腔二囊管

壓迫止血。

６． 有以下指征者， 應迅速手術探查： ①年齡大於５０ 歲，

病史較長的慢性胃潰瘍； ②無黃疸、腹水和肝性腦病的門靜

脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血； ③經過積極處

理， ２４ 小時輸血８００ｍｌ 血壓仍不穩定者； ④胃癌出血或內科

治療不能控制的出血； ⑤對於部位不明的出血， 經過積極的

初步處理後血壓、心率仍不穩定者。

二、     
７． 注意糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。__