了得網醫學_老年常見疾病中期照護實施手冊

編輯推薦

供高年級護士生參加畢業考試、職業護士考試，和護士崗位能力提高的標準化參考書及實用專科護理用書。

內容簡介

本書依據多學科團隊（ interdisciplinary team）工作模式、以老年綜合評估（ comprehensive geriatric assessment，CGA）為主要技術，結合老年常見急性病、多發病的具體專業特點，將以上三方面進行整合，建立因急性病入院、病情控制進入中期照護後的關鍵技術及實施流程。包括老年中期照護的基本概念及主要內容、多學科團隊組成及職責、相關的老年綜合評估技術、老年急性常見病如急性冠脈綜合征、慢性心力衰竭急性加重、急性腦血管病、慢性阻塞性肺病急性加重、髖膝關節置換術的具體中期照護模式及實施流程。本書適用於二、三級醫院老年醫學科醫護人員以及一級、社區醫院全科醫護人員，應用範圍較廣泛。

第 1章老年中期照護………………… 1
第 2章老年綜合評估………………… 6
第 3章老年中期照護多學科團隊及職責………………………… 20
第 1節中期照護中營養師的職責……………………… 20
第 2節中期照護中臨床藥師的職責……………………… 27
第 4章老年中期照護護理技術…… 38
第 1節護理標準與方法………… 38
第 2節進食護理………………… 39
第 3節皮膚護理………………… 41
第 4節排洩照護………………… 43
第 5節常見管路的護理………… 45
第 6節肺部護理………………… 46
第 7節氧療……………………… 47
第 8節常見疾病中期照護的護理措施………………… 48

第 1章老年中期照護
………………… 1

第 2章老年綜合評估
………………… 6

第 3章老年中期照護多學科團隊及職責
………………………… 20

第 1節中期照護中營養師的職責
……………………… 20

第 2節中期照護中臨床藥師的職責
……………………… 27

第 4章老年中期照護護理技術
…… 38

第 1節護理標準與方法
………… 38

第 2節進食護理
………………… 39

第 3節皮膚護理
………………… 41

第 4節排洩照護
………………… 43

第 5節常見管路的護理
………… 45

第 6節肺部護理
………………… 46

第 7節氧療
……………………… 47

第 8節常見疾病中期照護的護理措施
………………… 48

第 5章老年中期照護康復技術
…… 53

第 1節心髒康復
………………… 53

第 2節呼吸康復
………………… 57

第 3節肺炎康復
………………… 61

第 4節骨損傷與骨關節病康復
… 62

第 5節腦卒中康復
……………… 72

第 6節下肢靜脈栓塞的康復
…… 77

第 7節老年綜合征的康復
……… 80

第 6章老年常見急性病中期照護
… 83

第 1節急性心肌梗死急性期後中期照護
………………… 83

第 2節冠狀動脈旁路移植術後中期照護
………………… 88

第 3節慢性心力衰竭急性加重期的中期照護
…………… 92

第 4節急性腦卒中的中期照護
… 100

第 5節慢性阻塞性肺病的中期照護
……………………… 111

第 6節老年肺部感染後的中期照護
……………………… 116

第 7節髖膝關節置換術後中期照護
……………………… 120

前言

序言

媒體評論

評論

在線試讀

一、老年中期照護的需求我國是人口老齡化發展較快的國家，根據國家統計局的數據顯示，截至 2014年底，全國 60歲以上人口數量已達 21 242萬人，占全國總人口的 15.5%；65歲以上人口數量達到 13 755萬人，占全國總人口的 10.1%。預計未來 20年平均每年增加 1000萬老年人，到 2050年左右，老年人口將達到全國人口的三分之一。正處於加速期的人口老齡化將在今後幾十年內對我國經濟發展、社會穩定帶來巨大的影響。而老齡化社會的一個重要問題就是老年人的健康問題，是醫療衛生服務體繫必須面對和關注的問題。隨著人壽命的延長，老年人出現活動能力衰退、生活自理能力下降，老年疾病患病率和殘疾率也隨之升高。老年人患病的主要特點：多種疾病共存；多為復雜性疾病，參與因素多，缺乏有效的治愈手段；存在明顯的機體功能減退和殘疾；經常使用門診、急診和住院服務。從發生的醫療費用而言，次均門診費用和住院費用也相對較高。如何降低醫療負擔，降低老年人機體功能喪失和殘疾率，改善老年患者功能及生活自理能力，提高老年人生活質量，具有重要的社會意義。中期照護正是應老年患者所需而孕育出來的醫療照護方式。由於老年人在身體及疾病上的特殊性，急性疾病緩解後其身心功能經常不足以立即返家，往往需要一段恢復過程。對於急性患病期間因為疾病本身或是臥床所產生的身體功能退化，需要針對老年患者身體功能與認知功能的恢復、營養狀況的調整、心理支持等方面建立一個整合性的醫療健康照護服務體繫，通過整合性服務來協助其“獨立生活”，這就是目前需要建立的中期照護體繫。中期照護單位的設立可以補足急性醫療與長期照護之間的不足，這也是我們現有醫療體繫較為欠缺的一部分。許多發達國家和華人地區如：英國、美國、澳大利亞、挪威、加拿大、新加坡、中國香港、中國臺灣均已建立和完善中期照護的相關制度和具體實施方案。研究顯示，有效的老年中期照護醫療，不但可以減少住院老年患者功能的退化及醫療資源的浪費，也可避免多餘的醫療護理機構閑置，提高患者滿意度，改善老年患者生活品質甚至降低病死率。
二、中期照護的概念中期照護（ intermediate care）醫療體繫早出現在 20世紀 90年代中期，在 2000年英國的“國家病床調查”（National Beds Inquiry）中被首次正式提出，此後即成為英國健康照護服務體繫（ National Health Service）的主要政策，並通過英國衛生署制定的“老年人國家健康服務框架”（National Service Framework for Older People）得以實施。此框架定義了老年人健康照護服務的八大標準：①排除年齡歧視；②以患者為中心；③中期照護；④急性照護；⑤預防腦卒中；⑥預防跌倒；⑦促進老年人心智健康；⑧促進老年人的健康與預防喪失功能。中期照護力圖整合醫院、社區及社會上的多種資源，在較短的時間範圍內，通過各種替代方案，讓患者在急性疾病出院之後仍能接受適當的治療，以恢復的健康狀態，降低再次入院的風險，並盡可能地恢復患者的生活自理能力。這個理念的出現源於解決英國急性期醫療資源相對短缺的問題以
老年常見疾病中期照護實施手冊
一、老年中期照護的需求我國是人口老齡化發展較快的國家，根據國家統計局的數據顯示，截至 2014年底，全國 60歲以上人口數量已達 21 242萬人，占全國總人口的 15.5%；65歲以上人口數量達到 13 755萬人，占全國總人口的 10.1%。預計未來 20年平均每年增加 1000萬老年人，到 2050年左右，老年人口將達到全國人口的三分之一。正處於加速期的人口老齡化將在今後幾十年內對我國經濟發展、社會穩定帶來巨大的影響。而老齡化社會的一個重要問題就是老年人的健康問題，是醫療衛生服務體繫必須面對和關注的問題。隨著人壽命的延長，老年人出現活動能力衰退、生活自理能力下降，老年疾病患病率和殘疾率也隨之升高。老年人患病的主要特點：多種疾病共存；多為復雜性疾病，參與因素多，缺乏有效的治愈手段；存在明顯的機體功能減退和殘疾；經常使用門診、急診和住院服務。從發生的醫療費用而言，次均門診費用和住院費用也相對較高。如何降低醫療負擔，降低老年人機體功能喪失和殘疾率，改善老年患者功能及生活自理能力，提高老年人生活質量，具有重要的社會意義。中期照護正是應老年患者所需而孕育出來的醫療照護方式。由於老年人在身體及疾病上的特殊性，急性疾病緩解後其身心功能經常不足以立即返家，往往需要一段恢復過程。對於急性患病期間因為疾病本身或是臥床所產生的身體功能退化，需要針對老年患者身體功能與認知功能的恢復、營養狀況的調整、心理支持等方面建立一個整合性的醫療健康照護服務體繫，通過整合性服務來協助其“獨立生活”，這就是目前需要建立的中期照護體繫。中期照護單位的設立可以補足急性醫療與長期照護之間的不足，這也是我們現有醫療體繫較為欠缺的一部分。許多發達國家和華人地區如：英國、美國、澳大利亞、挪威、加拿大、新加坡、中國香港、中國臺灣均已建立和完善中期照護的相關制度和具體實施方案。研究顯示，有效的老年中期照護醫療，不但可以減少住院老年患者功能的退化及醫療資源的浪費，也可避免多餘的醫療護理機構閑置，提高患者滿意度，改善老年患者生活品質甚至降低病死率。
二、中期照護的概念中期照護（ intermediate care）醫療體繫早出現在 20世紀 90年代中期，在 2000年英國的“國家病床調查”（National Beds Inquiry）中被首次正式提出，此後即成為英國健康照護服務體繫（ National Health Service）的主要政策，並通過英國衛生署制定的“老年人國家健康服務框架”（National Service Framework for Older People）得以實施。此框架定義了老年人健康照護服務的八大標準：①排除年齡歧視；②以患者為中心；③中期照護；④急性照護；⑤預防腦卒中；⑥預防跌倒；⑦促進老年人心智健康；⑧促進老年人的健康與預防喪失功能。中期照護力圖整合醫院、社區及社會上的多種資源，在較短的時間範圍內，通過各種替代方案，讓患者在急性疾病出院之後仍能接受適當的治療，以恢復的健康狀態，降低再次入院的風險，並盡可能地恢復患者的生活自理能力。這個理念的出現源於解決英國急性期醫療資源相對短缺的問題以
老年常見疾病中期照護實施手冊
達到更好地整合各方面資源，提高患者生活質量的目的。目前，絕大部分中期照護服務是針對老年人的。英國老年醫學會（ The British Geriatrics Society）對中期照護的定義如下：①中期照護是一種健康照護模式，旨在幫助患者從疾病期過渡至恢復期，預防原本可在家中照顧的慢性病患者轉變為需要住院，或是協助終末期患者在生命的後階段維持盡可能舒適的狀態。②中期照護是多種服務的組合，旨在協助患者由醫院平安返家，從醫療自主到功能自主。照護的主要目標不一定是醫療，但患者必須是具有出院可能性且照護結果是有可能進步的。③中期照護服務無須動用大型綜合醫院的資源，但可能超越傳統基層醫生的工作範圍，其內容包括“替代性治療”和“滿足患者的多重需要”。英國老年醫學會還指出，中期照護的目標是給經過認真篩選的患者提供一種非住院的治療方式，並為準備出院的患者提供支持。兩種目標都需要對患者進行進一步評估及康復治療。中期照護應滿足以下 5個條件：①服務對像主要針對那些可能面對不必要延長住院時間或是不應當急性入院、長期住院的患者。②服務應以全面的評估為基礎，並根據評估結果制定個體化的治療及康復方案。③服務應限度地提高患者自主生活的能力。④服務具有時間限制，一般不超過六周，通常控制在一至兩周以內。⑤服務需要多專業協作，照護涵蓋跨領域的專業治療，且有獨特的評估繫統、專業病歷記錄及可共享的照護標準。中期照護又稱亞急性照護（ sub-acute care）或急性後期照護（ post-acute care）。美國目前推行的健康照護模式中提出的亞急性照護及急性後期照護的概念與中期照護的目標有共通之處，其宗旨是通過個體化的醫護支持和康復服務，以恢復患者的功能，減少由急性病引起的功能減退以及功能喪失。亞急性照護是以技術性護理的照護機構作為提供服務的場所，這些亞急性的後期照護中心（ stepdown unit）主要目的是完成急性期醫院未完成的醫療照護，其目標在於縮短急性醫院的住院日，並持續提供在急性醫院尚未完成的醫療照護。急性後期照護是以急性病房出院後的照護為主，主要協助患者能盡快恢復功能並順利回到社區，避免短期再入院。根據 Medline對於中期照護的定義，將其局限於美國傳統上所界定的亞急性照護，也就是一種專業的醫療機構給亞急性期患者提供技術性的醫療和護理。與英國的中期照護略有所區別。中國臺灣地區自 2005年起積極推行中期照護服務模式，將老年中期照護定義為一個醫療健康照護服務模式。其服務內容包括：①針對老年患者急性病後進行綜合評估，特別圍繞功能性評估，根據評估結果制定個體化的治療，給予整合式功能恢復的醫護服務。②中期照護對像主要針對老年患者，因急性病打擊而出現生活自主功能減退，但具有康復潛能。如果不具有康復潛能的患者則歸為長期照護患者。③中期照護服務應有時間限制，一般為 4周，個案可視病情適當延長至 8～12周，如 12周後依舊無法達到預期目標，則需轉入長期照護服務。④中期照護服務涵蓋各治療專業。急性病可為單一病歷記載，單一評估機制，但急性病後，需要各專業整合跨專業醫療團隊參與中期照護服務。
三、中期照護發展現狀近年來國內外學者通過中期照護研究提出了許多有意義的見解。美國學者通過比較轉入專門護理中心的急性後期照護患者與僅在普通病房的急性後期照護患者，結果顯示入住護理中心的患者比住在普通病房的患者住院時間相對延長，提示老年患者急性病後需要更長時間的恢復，然而因為保險的問題老年患者無法延長在綜合醫院的住院日而被迫出院，因此研究者呼吁保險公司應該提供更多的中期照護基金支持。英國學者 Grif.ths等研究發現，接受中期照護與一般照護的患者出院時患者功能的獨立性並無明顯差異，但接受中期照護患者 90天再入院率卻有下降且入住長期照護機構比例下降。中期照護模式降低患者的再住院率，延第 1章.老年中期照護

長其住院後再入院的時間，即使再入院的患者，其住院天數也比預計的短，減少醫療衛生保健領域的總費用，提高了患者和其家庭照顧者的滿意度，改善患者出院後的健康結局和生活質量。 Parker等人指出，老年患者在患急性疾病後的照護場所取決於主要的治療目標，單一的照護場所未見得是好的選擇，因此，中期照護是以各種健康照護服務模式的組合，以“像家的照護”（care closer to home）為概念，提供綜合性的健康照護，而主要達成的方法是通過醫療服務的延伸與以社區為基礎的衛政 -社政整合。中期照護的兩大主要目標是促進自主（promotion of independence）與預防不必要住院（ prevention of unnecessary hospital admission），並且提供嶄新且完整的服務構架，包括醫院、社區醫院、照護機構與社區式照護來實現目標。加拿大學者 Rockwood提到老年醫學應關注老年衰弱（ frailty）的預防和處置。通過全面老年評估（ comprehensive geriatric assessment，CGA）篩選有高衰弱風險因素的老年患者，對這些患者進行各種訓練與護理以降低老年死亡率，改善生活質量等。日本京都大學人類健康科學研究所荒井秀典教授研究提出急性醫療之後的出院準備，應考慮功能狀態以制定適合的後續治療計劃書，以完整的中期照護醫療來延續照護，然後再根據需求接續家庭或機構的長期照護。挪威學者研究提示：中期照護醫院可有效縮短住院天數，減少再住院和死亡風險，中期照護醫療機構與亞急性醫療機構的水平是相當的。另一項來自挪威的研究提出，早期開展中期照護可以減少患者入住護理院人數，並能減少患者的家庭護理需求。中國臺灣地區學者也提出中期照護可以恢復高齡病患急性病後的身體功能，減少不必要的再入院或入住長期照護機構人數。中期照護的對像應該為急性醫療後病情穩定並具有功能恢復及康復潛能的高齡病患。院內建立慢性病個案管理咨詢繫統，結合 CGA篩選適合的中期照護病患，並輔導轉接給具有中期照護資質的院所。研究文獻中期照護個案需求多為康復治療（ 97.7%），其餘依次為營養照護需求（ 95.1%）、失智評估（ 53.3%）、視力障礙（ 53.2%）等。轉介中常見的問題是：家屬及患者拒絕，其次是中期照護機構距離太遠、費用太高等。
四、中期照護的服務模式及內容中期照護的模式有多種，包括：社區醫院（ community hospitals）、居家醫院（ hospital-at-home）、快速反應小組（ rapid response teams）、支持性出院準備服務團隊（ hospital supported discharge teams）、社區評估與康復團隊（ community assessment and rehabilitation teams，CART）、私人 /志願者 /社會護理 /機構式康復服務（ private/voluntary/social services sector nursing/residential home rehabilitation）、卒中康復外展團隊（ stroke rehabilitation outreach teams）、護理單位（ nurse-led units）、日間醫院（ day hospitals）等。以下針對幾種服務模式略作說明：1．居家醫院在患者家中提供醫療服務，包括一般在基層醫院能提供的檢查與治療，降低患者住院率，亦可提供患者出院後的後續治療服務。
2．快速反應小組能提供迅速評估與診斷的專家組。能迅速擬訂治療計劃，降低住院率。必要時可以讓患者 24小時內在家中得到短期的照護和治療。
3．支持性出院準備服務團隊短期的居家護理或其他治療，以及生活照顧服務，旨在讓患者可以盡早從綜合醫院出院，且出院後仍能得到完整的照護直至恢復自主生活能力。
4．機構式康復服務針對病情相對穩定但還需要短期康復治療的患者，提供在某些機構內居住的服務，以達到身體機能恢復能自主生活的目的。入住機構可以是社區醫院、康復中心或者護理機構、養老院等。

5．日間醫院可提供日間康復治療的醫院。中期照護機構無論是大型綜合醫院的老年病房，還是社區醫院或服務機構，其主要的設備及人員配置應包括：
老年常見疾病中期照護實施手冊
（1）設備配置
1）建築設計符合老年科的要求。
2）走道、樓梯及平臺應設有扶手、欄杆。
3）樓梯、走道、浴廁地板應有防滑措施。
4）主要走道臺階，應有推床或輪椅的專用斜坡無障礙通道。
5）浴廁應有扶手，並設有緊急呼叫繫統。
6）要求有基本的急救設備。
7）有氧氣、鼻管、氧氣面罩、負壓吸引抽吸設備。
8）病床需要有護欄，如有可能配備有升降功能的病床。
9）護士站設置可因地制宜；床位不宜過多，好在 50張床以下。 10）康復器材的配備由各中期照護單位依據自身需求及條件配備。

（2）人員配置及職能分工
1）醫師：負責協調跨專業團隊，負責中期照護病患的中期照護醫療服務計劃。
2）康復師：負責擬定中期照護病患的康復治療方案、執行方案、隨訪等工作。
3）精神科醫師：負責擬定中期照護病患心智狀況的醫護照護計劃，執行方案、隨訪等工作。
4）營養師：負責執行中期照護患者的營養評估，給予營養建議，隨訪患者營養狀況。
5）藥師：指導多重用藥，精簡患者用藥。避免藥物相互作用。
6）護師：協助醫護完成生活照護、常規護理工作。

7）個案管理師：進行病案管理，規劃患者出院前的準備工作、出院後的治療方案、病例隨訪，了解治療計劃執行情況、家庭護理指導等工作。綜上所述，中期照護必須有明確的目的（“避免住院”與“亞急性照護”）、對患者的全面評估、有功能恢復性治療、提供有明確時間限制的服務，並有不同單位（醫院、基層、公共衛生及社會福利機構）的專業人士共同參與。中期照護不應被誤解為美國過去所推動的亞急性照護，將度過急性期的老年病患者直接轉至技術性護理照護中心，而是要更為全面和積極地整合大型綜合醫院、社區醫院、基層醫療、社區公共衛生與社會福利平臺，這樣不但可以減少大型綜合醫院的床位壓力，更可以提高老年患者的生活質量，改善疾病的預後。
五、中期照護的展望英國肯特大學標準化組織對“中期照護”發展進程進行評估，發現存在以下問題：①如何進入中期照護；②具體流程和關鍵步驟：多學科團隊合作尚存在問題，各機構未形成固定的合作關繫；③轉診的程序需要改進；④改善管理和評估過程；⑤評估認知功能障礙者是否可接受治療和護理。這些與目前國內中期照護開展以來所遇到的問題相似。當大量老年患者湧向綜合醫院或專科醫院時，綜合醫院或醫療機構在診治上往往重視疾病本身，而忽視患者整體；重視疾病的癥狀，而忽視老齡化帶來的軀體和認知功能障礙。老年患者看病難和轉診難的問題仍然得不到解決；醫療開支失控，老年人和政府都不滿意。因此，建立切實可行的老年中期照護管理規範，指導可提供中期照護的醫療機構及社區醫療中心繫統性管理老年患者急性病後的康復治療，提高整體的老年健康管理水平，具有重要的社會意義和經濟學效益。我國已進入老齡化社會，但是在老年醫療服務和老年疾病管理研究方面還處於起步階段。老年患者和老年疾病存在其特殊性，可能出現多種器質性疾病、營養問題、心理問題、衰弱、多重用藥等情況共存，因此需要結合老年患者病理、心理和社會支持繫統等方面全方位進行干預。總體來看，中期照護為延緩急性醫療的全人性照護。如何合理地評估老年患者中期照護的相關因素，制定相應的轉診標準，構建轉診流程，指導轉診醫院及社區進行進一步繫統性康復第 1章.老年中期照護

治療，並在現有的醫療模式基礎上建立和完善老年中期照護的管理體繫是老年醫學發展的主要目標之一。參考文獻陳亮恭，黃信彰． 2007．中期照護：架構老年健康服務的關鍵 [J]．臺灣老年醫學雜志， 3（1）：1-11． DAHL U, STEINSBEKK A, JOHNSEN R. 2015．Effectiveness of an intermediate care hospital on readmissions, mortality, activities of daily living and use of health care services among hospitalized adults aged 60 years and older—a controlled observational study [J]. BMC Health Serv Res, 15: 351-361. Department of Health. 2012. National service framework for older people [EB/OL]. http://www. doh. gov. uk/ nsf/older—people. htm． Department of Health. 2012. Shaping the future NHS：Long—term planning for hospitals and related services—consultation document on the .ndings of the National Beds Inquiry—supporting analysis[EB/0L]. http://www. dh. gov. uk/en/Publications and statistics/Pub—lications/Publications Policy And Guidance/ DH_4009640． GRIFFITHS P D, EDWARDS M H, FORBES A, et a1. 2007. Effectiveness of intermediate care in nursing—led in patient units(Review)[J]. The Cochrane Library, 1:1-41． HERFJORD J K, HEGGESTAD T, ERSLAND H, et al.2014. Intermediate care in nursing home after hospital admission: a randomized controlled trial with one year follow-up [J]. BMC Res Notes. 7: 889-898.附：中期照護實施流程
（王雲秦明照張瑞華孫瑜）

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