了得網醫學_實用區域麻醉與急性疼痛學（原書第5版）

編輯推薦

本書是引進自Wolters Kluwer出版社的一部高質量麻醉及疼痛學著作。經過一個多世紀的發展，區域麻醉技術已成為了麻醉和疼痛學的支撐技術之一。特別是超聲引導下的神經阻滯技術在臨床中的廣泛應用，極大改變了麻醉和疼痛治療的現狀，可視化精準神經阻滯技術成為了麻醉和疼痛治療臨床工作中的一個重要組成部分。本書全面介紹了區域麻醉和急性疼痛學的基礎理論、藥理學及相關設備、方法和技術，以及軀干阻滯、繫統實踐和急性疼痛學的相關內容，同時更新了超聲引導下施行區域阻滯的相關理論和臨床操作技術。本書內容繫統豐富，實用性及可操作性兼具，不僅可作為麻醉科醫師指導培訓用書，同時也可為疼痛科和超聲科醫師提供參考。

內容簡介

本書是引進自Wolters Kluwer出版社的一部高質量麻醉及疼痛學著作。經過一個多世紀的發展，區域麻醉技術已成為了麻醉和疼痛學的支撐技術之一。特別是超聲引導下的神經阻滯技術在臨床中的廣泛應用，極大改變了麻醉和疼痛治療的現狀，可視化精準神經阻滯技術成為了麻醉和疼痛治療臨床工作中的一個重要組成部分。

本書全面介紹了區域麻醉和急性疼痛學的基礎理論、藥理學及相關設備、方法和技術，以及軀干阻滯、繫統實踐和急性疼痛學的相關內容，同時更新了超聲引導下施行區域阻滯的相關理論和臨床操作技術。本書內容繫統豐富，實用性及可操作性兼具，不僅可作為麻醉科醫師指導培訓用書，同時也可為疼痛科和超聲科醫師提供參考。

作者簡介

王強，教授、博士研究生導師，西安交通大學附屬醫院麻醉手術部主任，第四軍醫大學麻醉學專業博士研究生。擅長各科疼痛的診斷和治療。負責五項目國家自然科學基金科研項目。發表專業論文數十篇，出版學術專著三部。

篇區域麻醉和急性疼痛學基礎Foundations of Regional Anesthesia and Acute Pain Medicine
第 1 章區域麻醉實施體繫
一、價值，而非規模
二、圍術期外科之家
三、RAAPM 繫統的建立基礎
四、住院花費考量
五、區域麻醉的實施技巧
六、急性疼痛學的出現
第 2 章設備
一、總則
二、阻滯托盤
三、周圍神經刺激儀
四、超聲儀器
五、探頭

篇區域麻醉和急性疼痛學基礎Foundations of Regional Anesthesia and Acute Pain Medicine

第 1 章區域麻醉實施體繫

一、價值，而非規模

二、圍術期外科之家

三、RAAPM 繫統的建立基礎

四、住院花費考量

五、區域麻醉的實施技巧

六、急性疼痛學的出現

第 2 章設備

一、總則

二、阻滯托盤

三、周圍神經刺激儀

四、超聲儀器

五、探頭

六、多普勒

七、空間復合成像

八、聲耦合和超聲探頭覆蓋物

九、超聲介入針

十、介入導管

十一、輸注設備

第 3 章超聲引導下區域麻醉

一、術語

二、超聲物理特性

三、超聲的局限性

四、超聲相關偽像

五、解剖學錯誤

第二篇藥理學Pharmacology

第 4 章術前用藥、監測及多模式鎮痛

一、多模式治療

二、圍術期鎮靜

三、監測

第 5 章局麻藥理學

一、神經傳導的臨床解剖學

二、神經傳導和電壓門控鈉通道的電生理學

三、電壓門控鈉通道與局麻藥的相互作用

四、神經阻滯的機制

五、局麻藥藥代動力學

六、局麻藥藥效學

七、局麻藥的毒性

八、局麻藥及其常見臨床應用

第三篇區域麻醉程序Regional Anesthetic Procedures

第 6 章蛛網膜下腔麻醉

一、解剖

二、適應證和禁忌證

三、局麻藥分布的決定因素和作用時間

四、技術

五、並發癥

第 7 章硬膜外麻醉及鎮痛

一、解剖

二、藥理學

三、技術

四、硬脊聯合麻醉

五、禁忌證

六、並發癥

第 8 章上肢阻滯

一、解剖

二、藥物

三、技術

四、並發癥

第 9 章靜脈區域麻醉

一、解剖

二、藥物

三、技術

四、並發癥

第 10 章下肢 - 腰叢及腰叢周圍神經阻滯

一、解剖

二、藥物

三、入路與技術

第 11 章下肢 - 坐骨神經阻滯

一、解剖

二、藥物

三、穿刺入路和技術

第 12 章軀干神經阻滯

一、解剖概述

二、前外側腹壁解剖

三、後側腹壁解剖

四、椎旁間隙解剖

五、前外側胸壁解剖

六、藥物

七、阻滯技術

八、並發癥

第 13 章頭頸部阻滯

一、氣道阻滯

二、頸叢阻滯

三、面部阻滯

第 14 章區域麻醉相關並發癥

一、概述.

二、神經損傷

三、局麻藥全身毒性反應

四、心血管並發癥

五、肺部並發癥

六、局麻藥相關並發癥和不良反應

七、短暫神經征

八、硬脊膜刺破後頭痛

九、肌肉毒性

第四篇區域麻醉亞專業Sub-Specialty Regional Anesthesia

第 15 章小兒區域麻醉

一、局部麻醉

二、椎管內麻醉

三、外周神經阻滯

第 16 章急性疼痛醫療服務

一、APMS 的組織構成

二、二、椎管內鎮痛

三、患者自控靜脈鎮痛

四、外周神經置管

五、腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯與置管

六、靜脈鎮痛佐劑

七、口服（PO）鎮痛藥

八、加速康復外科

九、急性非手術疼痛

十、特殊考量

……

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第 1 章區域麻醉實施體繫
Regional Anesthesia Systems

· 要點 ·
1．衛生保健注重的是價值，而非規模。我們將以價值貢獻為基礎對每一項新流程或新服務進行評價。
2．美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）倡導建立圍術期外科之家（Perioperative Surgical Home，PSH），采取由麻醉醫師主導、以患者為中心的模式來協調圍術期醫療流程。其中區域麻醉與急性疼痛學（regional anesthesiology and acute pain medicine，RAAPM）是此模式的基本組成部分。
3．我們建立RAAPM繫統有兩個重要的目的：控制圍術期阿片類藥物用量與提高患者就醫體驗。
4．雖然啟動需要成本，但是 RAAPM 繫統一旦被建立，將會大大節約醫院運營成本。
5．臨床路徑有時也被稱作加速康復協議，可以整合入 PSH 管理模式，通過優化手術流程，小化易變因素，從而降低關節置換手術的醫療費用。
6． RAAPM 繫統可推動接受下肢外周神經阻滯，尤其是關節置換手術患者的防跌倒教育。外周神經阻滯可促進術後早期活動，降低醫院獲得性事件的發生率（如應激性潰瘍、深靜脈血栓等）。
7．如果條件允許，應設立神經阻滯室，為計劃行區域麻醉的手術患者在入手術室前實施區域麻醉，縮短與麻醉相關的手術接臺時間，從而增加接受區域麻醉的手術患者數量。
8．完善的記錄和收費編碼的建立是獲取收費信息和記錄工作量的必要條件，收費編碼要與賬單結算服務（billingservice）配合，不斷發展和完善。
9．接受外周神經置管的患者需要特殊考慮，需選擇合適的患者，以不增加醫務人員工作量為宜。
10．急性疼痛學的任務並不局限於止痛和導管管理，預防和治療急性疼痛需要多學科、團隊合作、多模式管理。
目前，區域麻醉已演變為 RAAPM。在新衛生保健倡議、技術進步和對疼痛和鎮痛科學機制突破的基礎上，此醫學亞專業在持續發展。在多模式鎮痛策略中，區域鎮痛技術往往與全身性非阿片類鎮痛藥物聯合使用［1］。在建立 RAAPM 繫統前，我們必須了解此繫統的建立背景，啟動此繫統的關鍵環節，明確此繫統未來發展的趨勢。
一、價值，而非規模

第 1 章區域麻醉實施體繫

Regional Anesthesia Systems

· 要點 ·

1．衛生保健注重的是價值，而非規模。我們將以價值貢獻為基礎對每一項新流程或新服務進行評價。

2．美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）倡導建立圍術期外科之家（Perioperative Surgical Home，PSH），采取由麻醉醫師主導、以患者為中心的模式來協調圍術期醫療流程。其中區域麻醉與急性疼痛學（regional anesthesiology and acute pain medicine，RAAPM）是此模式的基本組成部分。

3．我們建立RAAPM繫統有兩個重要的目的：控制圍術期阿片類藥物用量與提高患者就醫體驗。

4．雖然啟動需要成本，但是 RAAPM 繫統一旦被建立，將會大大節約醫院運營成本。

5．臨床路徑有時也被稱作加速康復協議，可以整合入 PSH 管理模式，通過優化手術流程，小化易變因素，從而降低關節置換手術的醫療費用。

6． RAAPM 繫統可推動接受下肢外周神經阻滯，尤其是關節置換手術患者的防跌倒教育。外周神經阻滯可促進術後早期活動，降低醫院獲得性事件的發生率（如應激性潰瘍、深靜脈血栓等）。

7．如果條件允許，應設立神經阻滯室，為計劃行區域麻醉的手術患者在入手術室前實施區域麻醉，縮短與麻醉相關的手術接臺時間，從而增加接受區域麻醉的手術患者數量。

8．完善的記錄和收費編碼的建立是獲取收費信息和記錄工作量的必要條件，收費編碼要與賬單結算服務（billing
service）配合，不斷發展和完善。

9．接受外周神經置管的患者需要特殊考慮，需選擇合適的患者，以不增加醫務人員工作量為宜。

10．急性疼痛學的任務並不局限於止痛和導管管理，預防和治療急性疼痛需要多學科、團隊合作、多模式管理。

目前，區域麻醉已演變為 RAAPM。在新衛生保健倡議、技術進步和對疼痛和鎮痛科學機制突破的基礎上，此醫學亞專業在持續發展。在多模式鎮痛策略中，區域鎮痛技術往往與全身性非阿片類鎮痛藥物聯合使用［1］。在建立 RAAPM 繫統前，我們必須了解此繫統的建立背景，啟動此繫統的關鍵環節，明確此繫統未來發展的趨勢。

一、價值，而非規模

衛生保健繫統強調價值而非規模——我們以價值貢獻為基礎對每一項新流程或新服務進行評價。根據健康的三大目標要求，新衛生保健項目的三大基本要求是提高患者的就醫體驗，降低醫療費用和提高人民健康水平［2］。隨著大型麻醉集團及國家綜合衛生保健公司的湧現，麻醉學的外延也在不斷發展變化。對醫療保險合同的競爭促進了醫院對創新及價值的需求。“以價值為基礎的采購”［3］是由醫療保險和醫療補助服務中心（Centers for Medicare and
Medicaid Services，CMS）設計的一個項目，其目的在於鼓勵“改善患者預後和促進臨床技術創新［4］”，根據 CMS 的定義，價值由三要素組成——臨床過程、患者體驗和結局（死亡率）——其與健康三大目標不謀而合［4］。美國醫學研究所建議衛生保健指標數據應對消費者公開，使得公眾能夠獲得相關的數據，並且可以比較不同的衛生保健機構［5］。

二、圍術期外科之家

從患者或家庭成員的角度來看，從決定手術、實施手術到完全恢復，是一個紛繁復雜的過程。ASA提倡建立以麻醉醫師為主導，以患者為中心的 PSH，其目的是協調整個手術過程［6］。到目前為止，鮮有PSH 實踐模式可借鋻，大部分是借鋻已存在的 RAAPM 項目［7，8］。作為被衛生保健繫統接受的
PSH 模式，對 RAAPM 項目運作必不可少。患者的疼痛體驗貫穿整個圍術期［9］，RAAPM 包含高風險患者的術前準備（如大劑量阿片類藥物使用或慢性疼痛患者），通過臨床路徑，協調術中麻醉和術後疼痛管理［10］以及鎮痛方案，使患者由住院向門診過渡。

三、RAAPM 繫統的建立基礎

以價值為出發點，考慮社會問題對衛生保健優先選擇的影響，建立 RAAPM 繫統的兩大基礎是控制圍術期阿片類藥物的使用量和提高患者就醫體驗。

1．阿片危機處方類阿片類藥物過度使用及阿片濫用危機影響著全球所有國家，麻醉醫師正處於逆轉這種趨勢、做出積極改變的理想地位［11］。即使是很小的門診手術，與之相關的麻醉和鎮痛技術也可能導致阿片類藥物的長期使用［12］。對於未使用過阿片類藥物的患者，術後發展為阿片類藥物成癮的可能性幾乎是無法預測的，手術中積極使用阿片類藥物的患者極有可能在一年後繼續使用阿片類藥物［13］。RAAPM 項目可協調住院及門診患者的疼痛管理，改善患者結局。局部鎮痛技術尤其是連續外周神經阻滯技術，可以降低術後急性期阿片類藥物的需求［14］。

2．患者體驗有效的預期管理是影響患者滿意度的首要因素。圍術期患者希望避免惡心、嘔吐，尤其是疼痛［15］，這些癥狀嚴重影響患者的總體滿意度。事實上，CMS 調查問題中七項與疼痛有關［3］，有關有效疼痛管理主題的討論預計會持續下去。使用少量阿片類藥物的局部鎮痛技術可達到疼痛控制目標，同時副作用小，在患者體驗積極方面將扮演關鍵的角色。局部鎮痛的理想持續時間仍然需進一步研究，但現有證據表明，連續鎮痛較單次注射技術，在疼痛控制、阿片類藥物需求、患者自訴滿意度方面均具有明顯的優勢。

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