了得網醫學_小兒心髒麻醉手冊

編輯推薦

1.*的小兒心髒麻醉管理理念與臨床實踐相結合，具有較強的實際指導作用。
2.圖文並茂，尤其是彩圖，比較生動準確地反映了先天性心髒病的病理解剖，病理生理改變及手術治療方案，對正確理解小兒心髒麻醉的管理起到了肺常重要的作用。
3.簡明扼要，重點難度突出，既有深度又有廣度。

內容簡介

本書主要為先天性心髒病患者的麻醉管理提供實際建議和理論指導。不僅對小兒心髒麻醉進行了全面而又深入的述評，而且還提供了具體的臨床操作指南。對小兒心髒手術麻醉醫師和非心髒手術麻醉醫師都具有非常高的參考價值。本書共分兩大部分，*部分主要介紹小兒心血管繫統的發育、解剖、生理改變、圍術期評估、基本血流動力學知識和機械支持裝置；第二部分針對具體的先天性心髒病，從病損解剖，病理生理，術前評估，麻醉管理，外科手術/介入治療管理以及術後管理等進行了簡明扼要的介紹。

作者簡介

鄭吉建：醫學博士，上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心麻醉科主任醫師，博士研究生導師，麻醉科副主任，臨床藥理研究室主任。2002 03-2006 11和2006 12-2008 08分別在美國University of Arkansas for Medical Sciences和Vanderbilt Medical Center從事神經發育電生理及神經遞質釋放研究。現任中國胸心血管麻醉學會心髒病人非心髒手術學會常委，圍術期基礎與轉化醫學分會委員，中國醫藥教育協會臨床用藥評價專業委員會理事會理事兼兒童用藥評價分會委員, 上海市麻醉質控專家委員會委員,《中華麻醉學雜志》編委。長期從事神經發育電生理研究，尤其是研究發育過程中興奮性和抑制性神經網絡特性轉變及其相互作用。主要研究發現發表在Neuron、Nature Neuroscience等雜志上，並且受到Nature Reviews Neuroscience、Science STKE、Trends in Neurosciences、Faculty of 1000 Biology雜志的高度評價和推薦。目前主持國家自然基金，上海市科委課題和浦東民生基金課題各一項。近三年來，作為通訊作者發表SCI論文15篇，作為主持完成國家自然基金課題，上海市浦江人纔計劃和松江區衛生局醫學攀登計劃三項課題。

上篇基礎知識
第 1 章心血管繫統的發育 ……………………………………………………………3
胚胎發育 / 3
心血管生理 / 3
第 2 章先天性心髒病中的重要概念 …………………………………………………9
先天性心髒病的病理生理 / 9
肺血管的病理生理 / 18
肺血管阻力的調控 / 19
心肌缺血 / 21
第 3 章術前評估 ……………………………………………………………………… 23
臨床病史 / 23上篇基礎知識
第 1 章心血管繫統的發育 ……………………………………………………………3
胚胎發育 / 3
心血管生理 / 3
第 2 章先天性心髒病中的重要概念 …………………………………………………9
先天性心髒病的病理生理 / 9
肺血管的病理生理 / 18
肺血管阻力的調控 / 19
心肌缺血 / 21
第 3 章術前評估 ……………………………………………………………………… 23
臨床病史 / 23
體格檢查 / 23
合並的先天畸形 / 24
實驗室檢查 / 25
妊娠史 / 26
心理因素考量 / 27
術前準備 / 27
第 4 章術中管理 ……………………………………………………………………… 31
術中監測 / 31
氣道管理 / 35
麻醉誘導與維持 / 36
第 5 章心導管資料的解析 ………………………………………………………… 39
右心導管檢查 / 39
左心導管檢查 / 41
左心室造影 / 42
冠狀動脈造影 / 43
心輸出量測定 / 45
心內分流的評估 / 46
氧飽和度數據 / 48
阻力 / 48
肺血管的解剖評估 / 48
瓣膜病變的評估 / 50
第 6 章心肺轉流 ……………………………………………………………………… 52
心肺轉流回路 / 52
成人與兒科CPB的差異 / 54
血氣管理 / 56
深低溫停循環和局部灌注技術 / 58
抗凝 / 58
第 7 章機械支持裝置 ………………………………………………………………… 60
體外膜肺氧合 / 60
ECMO支持模式 / 60
心室輔助裝置（VAD） / 63

下篇特定疾病
第 8 章動脈導管未閉 ………………………………………………………………… 69
引言 / 69
解剖 / 69
生理 / 69
外科治療 / 70
心導管介入治療 / 70
麻醉管理 / 70
非心髒外科手術 / 71
第 9 章主肺動脈窗 …………………………………………………………………… 72
引言 / 72
解剖 / 72
生理 / 72
外科治療 / 72
心導管介入治療 / 73
麻醉管理 / 73
非心髒外科手術 / 74
第10章主動脈縮窄 …………………………………………………………………… 75
引言 / 75
解剖 / 75
生理 / 75
外科治療 / 78
心導管介入治療 / 78
麻醉管理 / 79
非心髒外科手術 / 80
第11章房間隔缺損 …………………………………………………………………… 81
引言 / 81
解剖 / 81
生理 / 83
外科治療 / 83
心導管介入治療 / 84
麻醉管理 / 84
CPB後的管理 / 84
非心髒外科手術 / 85
第12章室間隔缺損 …………………………………………………………………… 86
引言 / 86
解剖 / 86
生理 / 87
外科治療 / 88
心導管介入治療 / 88
麻醉管理 / 88
CPB後的管理 / 88
非心髒外科手術 / 89
第13章房室通道缺損 ………………………………………………………………… 90
引言 / 90
解剖 / 90
生理 / 91
外科治療 / 92
麻醉管理 / 92
CPB後的管理 / 93
非心髒外科手術 / 93
第14章右心室雙出口 ………………………………………………………………… 94
引言 / 94
解剖 / 94
生理 / 96
外科治療 / 97
麻醉管理 / 98
CPB後的管理 / 98
第15章永存動脈干 …………………………………………………………………… 99
引言 / 99
解剖 / 99
生理 / 100
外科治療 / 100
心導管介入治療 / 101
麻醉管理 / 101
CPB後的管理 / 101
第16章完全性肺靜脈異位回流 ……………………………………………………103
引言 / 103
解剖 / 103
生理 / 104
外科治療 / 105
麻醉管理 / 105
CPB後的管理 / 106
遠期預後 / 106
第17章左心室流出道梗阻 …………………………………………………………108
引言 / 108
解剖 / 108
生理 / 108
外科治療 / 109
心導管介入治療 / 109
麻醉管理 / 109
CPB後的管理 / 110
第18章二尖瓣病變 …………………………………………………………………… 112
二尖瓣狹窄 / 112
引言 / 112
解剖 / 112
生理 / 113
外科治療 / 114
心導管介入治療 / 114
麻醉管理 / 114
CPB後的管理 / 115
二尖瓣反流 / 116
引言 / 116
解剖 / 116
生理 / 116
外科治療 / 117
心導管介入治療 / 117
麻醉管理 / 117
CPB後的管理 / 118
第19章室間隔完整型肺動脈閉鎖 ………………………………………………… 119
引言 / 119
解剖 / 119
生理 / 119
外科和心導管介入治療 / 120
麻醉管理 / 122
CPB後的管理 / 123
第20章法洛四聯癥 ……………………………………………………………………124
引言 / 124
解剖 / 124
生理 / 125
缺氧或紫紺發作（Tet發作） / 126
外科治療 / 127
心導管介入治療 / 129
麻醉管理 / 129
CPB後的管理 / 130
非心髒外科手術 / 132
第21章法洛四聯癥合並肺動脈閉鎖 ………………………………………………133
解剖 / 133
生理 / 134
外科治療 / 134
麻醉管理 / 135
CPB後的管理 / 135
第22章法洛四聯癥合並肺動脈瓣缺如 ……………………………………………136
解剖 / 136
生理 / 136
外科治療 / 137
麻醉管理 / 137
CPB後的管理 / 137
第23章大動脈轉位 ……………………………………

前言

序
受鄭吉建教授的委托，讓我為這本《The Pediatric Cardiac AnesthesiaHandbook》中文版寫序，並將原版書借我閱讀。閱後我感覺盡管書名叫《小兒心髒
麻醉手冊》，比較低調，但內容十分豐富和全面。美國哈佛醫學院波士頓兒童醫院小兒心血管專業近年來一直在全美排名前列。原書作者是長期從事小兒心血管麻
醉的臨床專家，擁有豐富的臨床實踐經驗，把小兒先心病的許多基本概念包括解剖和血流動力學特征描述得簡明扼要，清晰易懂，而且注重對先心患兒的術前評估、
術中監測和術後管理。
本書分為兩大部分。部分為基礎內容，著重介紹有關小兒先心病的胚胎發育和病理生理特點，同時還介紹了體外循環、機械輔助循環以及心導管等方面的相
關知識。第二部分介紹了20餘種常見先心病的解剖特征、手術處理原則和麻醉管理特點，言簡意賅，圖文並茂，十分易於理解。相信該書不管是對從事小兒心血管麻
醉的專業人員，還是對心髒內科、心髒外科醫師以及監護室的醫師和護士，都會有很大的幫助作用。
我院小兒心血管專業的建設和發展，是一個團隊合作建設的過程。記得20世紀70年代創業初期，正是教授、鮑澤民教授、馬家駿教授、陳煜教授等幾代序
受鄭吉建教授的委托，讓我為這本《The Pediatric Cardiac AnesthesiaHandbook》中文版寫序，並將原版書借我閱讀。閱後我感覺盡管書名叫《小兒心髒
麻醉手冊》，比較低調，但內容十分豐富和全面。美國哈佛醫學院波士頓兒童醫院小兒心血管專業近年來一直在全美排名前列。原書作者是長期從事小兒心血管麻
醉的臨床專家，擁有豐富的臨床實踐經驗，把小兒先心病的許多基本概念包括解剖和血流動力學特征描述得簡明扼要，清晰易懂，而且注重對先心患兒的術前評估、
術中監測和術後管理。
本書分為兩大部分。部分為基礎內容，著重介紹有關小兒先心病的胚胎發育和病理生理特點，同時還介紹了體外循環、機械輔助循環以及心導管等方面的相
關知識。第二部分介紹了20餘種常見先心病的解剖特征、手術處理原則和麻醉管理特點，言簡意賅，圖文並茂，十分易於理解。相信該書不管是對從事小兒心血管麻
醉的專業人員，還是對心髒內科、心髒外科醫師以及監護室的醫師和護士，都會有很大的幫助作用。
我院小兒心血管專業的建設和發展，是一個團隊合作建設的過程。記得20世紀70年代創業初期，正是教授、鮑澤民教授、馬家駿教授、陳煜教授等幾代
人的辛勤努力，創建了國內一流的兒科麻醉專業，不僅推動了小兒心血管專業隊伍的發展壯大，也為國內培養了許多小兒心血管麻醉的專業人員。本書的翻譯工作由
我院長期從事先天性心髒病治療的麻醉科醫師、心髒外科醫師、心髒內科醫師和體外循環醫師共同完成，多學科團隊的分工協作為相關專業內容的翻譯準確性打下了
堅實的基礎。本書譯者不僅熟悉小兒先天性心髒病的解剖結構、病理生理以及臨床處理原則，而且具有扎實的臨床工作基礎和長期的實踐經驗。
目前，我院心血管專業的發展又處在新的歷史階段。我們要清醒看到與世界先進水平之間的差距，必須不斷學習和汲取國外的先進技術和方法，不忘初心，攻堅克
難，團結協作，再創輝煌。我相信本書的翻譯出版，必將進一步推動國內小兒心血管麻醉專業的發展與提高，縮小與國外先進水平的差距。
劉錦紛
教授，博士生導師
上海兒童醫學中心心胸外科主任醫師
上海市小兒先天性心髒病研究所所長
2018 年7 月

在線試讀

先天性心髒病（CHD）在活產嬰兒中的發生率為7‰ ～ 10‰。絕大多數先天性心髒病是由遺傳和外界因素相互作用引起
的。藥物、病毒感染、母親患有糖尿病或酗酒等外界因素可導致某些特定缺陷。要掌握先天性心髒病，就必須了解心髒發育相
關的基礎知識。本章主要對胚胎發育及出生時的心血管生理進行簡要概述。
胚胎發育
要深入領會本手冊後續篇章所講述的特定先天性心髒病，就必須首先了解心髒結構的起源和胚胎發育的基礎知識。以下
心髒發育的具體細節已超出本手冊的討論範疇：① 心髒偏側（cardiac sidedness）或不對稱；② 心袢形成（cardiac looping）；③ 流
出道形成；④ 心髒分隔。心髒、血管的胚胎結構和與之對應的成熟結構見表1 — 1。新生兒出生時，其血液循環就開始發
生變化，而且變化非常明顯，持續數日到數月。血液循環的變化對新生兒心血管生理的影響比較廣泛，值得特別關注。約50%
的先天性心髒病患兒在出生後數日或數周就需要內科或外科手術干預，這並非巧合。
CHD新生兒的圍術期治療及麻醉管理方案的制訂，必須建立在充分了解這些發育改變的基礎上。
胎兒循環
胎兒的循環通道使血液不流經肺髒，這樣左右心室將血液共同泵入體循環動脈繫統，提供全身氧供。這一並聯循環模式甚至可以使患有心髒病的胎兒正常生長和
發育。
來自胎盤的氧合血通過臍靜脈和門靜脈回到胎兒體內。靜脈導管在其與下腔靜脈（IVC）連接處與左側門靜脈和左側肝靜
脈相連。約有50%的臍靜脈血不經肝竇直接進入IVC，其餘的臍靜脈血回流到肝髒，再經肝靜脈進入IVC。胎兒的IVC血來自
胎兒的下半身、臍靜脈及肝靜脈。在下腔靜脈中，來自靜脈導管的血流速度比來自胎兒下半身和肝靜脈的血流快，這有利於
將富含氧的血經卵圓孔（FO）運輸到左心房（LA）（圖1 — 1）。由於歐氏瓣（Eustachian valve）、希阿裡網（Chiari network）和卵圓孔的位置關
繫，下腔靜脈血經右心房（RA）進入LA的時間占整個心動周期的80%。IVC血經三尖瓣進入右心室（RV）的時間占心動周
期的20%（心房收縮）。絕大部分來自上腔靜脈（SVC）的血液也通過三尖瓣進入右心室。右心室射血到肺動脈（PA）。約先天性心髒病（CHD）在活產嬰兒中的發生率為7‰ ～ 10‰。絕大多數先天性心髒病是由遺傳和外界因素相互作用引起
的。藥物、病毒感染、母親患有糖尿病或酗酒等外界因素可導致某些特定缺陷。要掌握先天性心髒病，就必須了解心髒發育相
關的基礎知識。本章主要對胚胎發育及出生時的心血管生理進行簡要概述。
胚胎發育
要深入領會本手冊後續篇章所講述的特定先天性心髒病，就必須首先了解心髒結構的起源和胚胎發育的基礎知識。以下
心髒發育的具體細節已超出本手冊的討論範疇：① 心髒偏側（cardiac sidedness）或不對稱；② 心袢形成（cardiac looping）；③ 流
出道形成；④ 心髒分隔。心髒、血管的胚胎結構和與之對應的成熟結構見表1 — 1。新生兒出生時，其血液循環就開始發
生變化，而且變化非常明顯，持續數日到數月。血液循環的變化對新生兒心血管生理的影響比較廣泛，值得特別關注。約50%
的先天性心髒病患兒在出生後數日或數周就需要內科或外科手術干預，這並非巧合。
CHD新生兒的圍術期治療及麻醉管理方案的制訂，必須建立在充分了解這些發育改變的基礎上。
胎兒循環
胎兒的循環通道使血液不流經肺髒，這樣左右心室將血液共同泵入體循環動脈繫統，提供全身氧供。這一並聯循環模式甚至可以使患有心髒病的胎兒正常生長和
發育。
來自胎盤的氧合血通過臍靜脈和門靜脈回到胎兒體內。靜脈導管在其與下腔靜脈（IVC）連接處與左側門靜脈和左側肝靜
脈相連。約有50%的臍靜脈血不經肝竇直接進入IVC，其餘的臍靜脈血回流到肝髒，再經肝靜脈進入IVC。胎兒的IVC血來自
胎兒的下半身、臍靜脈及肝靜脈。在下腔靜脈中，來自靜脈導管的血流速度比來自胎兒下半身和肝靜脈的血流快，這有利於
將富含氧的血經卵圓孔（FO）運輸到左心房（LA）（圖1 — 1）。由於歐氏瓣（Eustachian valve）、希阿裡網（Chiari network）和卵圓孔的位置關
繫，下腔靜脈血經右心房（RA）進入LA的時間占整個心動周期的80%。IVC血經三尖瓣進入右心室（RV）的時間占心動周
期的20%（心房收縮）。絕大部分來自上腔靜脈（SVC）的血液也通過三尖瓣進入右心室。右心室射血到肺動脈（PA）。約
10% ～ 15%的肺動脈血經肺髒進入LA，其他肺動脈血通過動脈導管（DA）分流到主動脈的遠端。因此，胎兒期的右心室提供
了大約2/3的心輸出量，而左心室僅提供1/3的心輸出量。在靜脈導管、FO和DA位置存在血液分流，其動力學特性將確保含氧量較高的
血液被優先運輸到胎兒的冠狀動脈和腦部血液循環。很顯然，如果胎兒在宮內存在導致左心室射血受阻或輸出量下降的心髒
病變，這種氧合血流的優勢運輸模式將會受到影響。胎兒出生後即建立串聯循環，左、右心室分別將血液泵入特定的血管床
（RV泵入肺動脈；LV泵入主動脈）。胎兒出生時，脫離胎盤和肺泡通氣的啟動對建立串聯循環具有即刻作用。要維持成熟
的串聯循環模式，胎兒的循環通道必須關閉（表1 — 2）。胎兒循環通道的關閉受到一繫列復雜的神經生化和激素等因素的影
響。酸中毒、膿毒血癥、低溫、低氧、高碳酸血癥可使這些已關閉的胎兒循環通道重新開放，導致持續性胎兒循環（PFC）。絕大
多數病情危重的先天性心髒病新生兒，在出現癥狀時就存在一個或多個上述誘發因素。在某些情況下，胎兒循環通道的持續
存在可能是有益的，甚至對患兒的存活是必需的。

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