了得網醫學_血液科與腫瘤科臨床心得

內容簡介

《血液科與腫瘤科臨床心得》是《湘雅名醫心得叢書》之一，旨在總結中南大學湘雅醫院血液科與腫瘤科醫師多年臨床工作積累的經驗，促進臨床醫師的經驗交流，從而減少醫療差錯和不必要損失的發生。好的臨床經驗，能啟發臨床醫師反思自己在臨床診治過程中可能出現的紕漏，從而提高臨床診療水平。

《血液科與腫瘤科臨床心得》緊密結合血液科與腫瘤科臨床實踐，具有較強的針對性和高度的概括性，有助於提高血液科與腫瘤科醫師的臨床思維能力和疾病診治能力，可供血液科與腫瘤科醫師、研究生參考使用。

作者簡介

楊連粵、李曉林、鐘美佐、歐陽取長、周衛兵

篇血液科臨床心得
1.維A酸綜合征
2.白細胞淤滯綜合征
3.多重因素致凝血功能障礙
4.缺鐵性貧血的病因治療
5.脾功能亢進
6.血栓性血小板減少性紫癜
7.流行性出血熱
8.淋巴瘤
9.鼠藥中毒
10.造血干細胞移植後腹瀉
11.自身免疫性溶血性貧血
12.原發性血小板減少性紫癜
13.多發性骨髓瘤篇血液科臨床心得
1.維A酸綜合征
2.白細胞淤滯綜合征
3.多重因素致凝血功能障礙
4.缺鐵性貧血的病因治療
5.脾功能亢進
6.血栓性血小板減少性紫癜
7.流行性出血熱
8.淋巴瘤
9.鼠藥中毒
10.造血干細胞移植後腹瀉
11.自身免疫性溶血性貧血
12.原發性血小板減少性紫癜
13.多發性骨髓瘤
14.原發性血小板增多癥
15.過敏性紫癜
16.血栓性血小板減少性紫癜
17.真性紅細胞增多癥
18.急性淋巴細胞性白血病
19.多發性骨髓瘤
20.自身免疫性溶血性貧血
21.缺鐵性貧血
22.急性淋巴細胞性白血病
23.惡性組織細胞病
24.骨髓轉移癌
25.淋巴瘤並皮膚黏膜損害——副腫瘤性天皰瘡
26.復發性皮膚結節——原發性皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤
27.術後腹腔血腫——血友病
28.老年患者白細胞計數正常合並重度貧血及血小板減少——慢性淋巴細胞性白血病
29.背部血腫並血小板增高——原發性血小板增多癥
30.聯合免疫抑制治療重型再生障礙性貧血
31.非霍奇金淋巴瘤肺內彌漫性病變並胸水——肺部浸潤
32.慢性血友病性關節病
33.血友病假腫瘤
34.獲得性血友病(非血友病患者的抑制物)
35.血友病圍手術期處理
36.血友病物理治療
37.血友病患者抑制物生成
38.女性血友病攜帶者的出血傾向
39.白血病患者合並肺部真菌感染
40.伊曲康唑抗真菌治療需防其心髒毒性
41.球形紅細胞增多並不一定繫遺傳性球形紅細胞增多癥
42.骨髓增生異常綜合征診斷需注意排除其他繫統腫瘤
43.經強力抗感染治療的患者腹瀉需考慮腸道菌群失調
44.乳腺轉移癌引起的貧血
45.干燥綜合征引起的血小板減少
46.次活檢失敗的霍奇金淋巴瘤
47.老年淋巴瘤合並嚴重肺部感染無發熱一例
48.急性造血停滯恢復後變成急性白血病一例
49.多發性骨髓瘤並腎功能不全治療過程中發生癲痫一例
50.組織胞漿菌病臨床診治體會
51.腫瘤合並冷凝集綜合征一例
52.淋巴繫統惡性增殖性疾病的診治經過
53.易誤診為慢性淋巴細胞性白血病的淋巴繫統惡性增殖性疾病
54.惡性組織細胞病診治經過
55.一例假性血小板減少性紫癜的誤診
56.一例免疫性血小板減少性紫癜合並非霍奇金淋巴瘤的診斷
57.一例IgM單克隆增高合並腎病綜合征終診斷為非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤
58.一例真性紅細胞增多癥合並胰腺癌的診斷
59.一例發熱、骨質破壞、血IgG明顯增高的診治經過
60.反復多次妊娠並發血栓性血小板減少性紫癜
61.繫統性紅斑狼瘡並發血栓性血小板減少性紫癜
62.不典型血管性血友病一例
63.骨髓活檢病理確診的T細胞淋巴瘤
64.真性紅細胞增多癥合並出血
65.瘧疾的漏診
66.一例繫統性紅斑狼瘡患者的診療經過
67.惡性淋巴瘤並發自身免疫性溶血性貧血
68.多西他賽致溶血性貧血並再生障礙性危像
69.霍奇金淋巴瘤多次淋巴結活檢確診一例
70.傳染性單核細胞繼發急性造血功能停滯一例
71.骨髓確診組織胞漿菌病一例
72.艾滋病伴全血細胞減少一例
73.巨核細胞再生障礙性貧血血小板減少癥發展成重型再生障礙性貧血一例
第二篇腫瘤科臨床心得
章鼻咽癌
1.鼻咽癌放療後15年再患腦膠質瘤一例
2.鼻咽癌誤診為淋巴瘤
3.鼻咽癌誤診為脊索瘤(一)
4.鼻咽癌誤診為脊索瘤(二)
5.鼻咽部及全頸增強MRI檢查對初診鼻咽癌患者診療的重要性
6.鼻咽癌放療後回縮性涕血誤診為殘留
7.臨床表現不典型鼻咽癌的診斷
8.甲狀腺癌誤診為鼻咽癌
9.臨床表現不典型的鼻咽癌一例
10.淋巴瘤誤診為鼻咽癌
第二章淋巴瘤
1.發熱、腹瀉淋巴瘤誤診為傷寒
2.淋巴結核誤診為淋巴瘤
3.淋巴瘤與小細胞肺癌鋻別診斷
4.淋巴瘤患者輸液性反應熱
5.套細胞淋巴瘤誤診為彌漫大B細胞性淋巴瘤
6.原發性肝髒惡性淋巴瘤誤診為肝癌一例
第三章感染與腫瘤
1.腸結核誤診為結腸癌
2.肺癌合並結核
3.肝膿腫誤診為肝癌
4.盆腔結核誤診為卵巢癌
5.腫瘤性發熱合並結核性發熱
第四章其他腫瘤
1.非小細胞肺癌的診治體會
2.惡性中線肉芽腫病例報告
3.肝癌首發鎖骨上淋巴結轉移
4.骨轉移與乳腺癌一例
5.基底細胞癌廣泛轉移
6.口咽側壁惡性蠑螈瘤
7.臨床表現不典型的腺樣囊性癌的診斷
8.顱內生殖細胞腫瘤誤診為腦血管炎
9.顱內血管母細胞瘤
10.乳腺癌合並糖尿病酮癥酸中毒
11.雙側頜下腫大淋巴結的組織細胞肉瘤病一例
12.四腦室室管膜瘤誤診為腦干腫瘤
13.誤診為低分化腺癌的縱隔神經內分泌腫瘤
14.誤診為軟組織感染的轉移癌一例
15.血管內皮肉瘤的診治體會
16.直腸癌患者卵巢誤診為淋巴結轉移
第五章其他
1.癌癥患者治療期間懷孕產畸形兒
2.利多卡因致過敏性休克一例
3.奧沙利鉑致Ⅳ度免疫性血小板降低
4.化療相關的低鈉性神志改變
5.化療相關性腦白質病致繼發性癲痫
6.放療質量控制的重要性
7.宮頸癌放射性腸炎
8.放射性肺炎誤診為肺炎一例

在線試讀

篇血液科臨床心得
1.維A 酸綜合征
【病例介紹】患者，男性，42 歲。因皮膚出血1 周入院。入院查血常規，WBC 4.9 ×109 /L ，白細胞分類：中性粒細胞0.41 ，淋巴細胞0.43 ，異常細胞0.16 。Hb101g/L ，PLT 21 × 109 /L 。查體：四肢皮膚可見多處紫癜，胸骨無壓痛，肝脾肋下未捫及。骨髓檢查報告為“急性早幼粒細胞白血病，M3 型” 。入院後用維A 酸和亞砷酸治療。DIC 檢查陽性表現，每日給予新鮮血漿400ml 。入院第三天，患者發熱，38.1 ～ 39.2 ℃ ，稍咳嗽，能平臥，能聽到干性?音。給予第四代頭孢菌素治療4 天後，體溫有所下降，維持在37 ～ 38 ℃ 。次日上午患者出現氣促，並且迅速加重。兩肺有干濕?音，以干性?音為主，又增用抗真菌藥物。床旁胸片未見肺實質病變。血氣分析提示Ⅰ 型呼吸衰竭。次日轉ICU ，並做CT 檢查。第9 天下午進行大會診，呼吸科認為X 線顯示肺間質病變，但其原因不明確。血液科醫生認為肺間質、血管有損害，白血病細胞浸潤。盡管當時WBC 總數為8.9 × 109 /L ，從M3 型白血病治療用藥的時間來看，維A 酸並發癥可能性大。血液科主張使用糖皮質激素進行治療，呼吸科的治療也與此相同。患者在ICU 治療4 天後癥狀緩解轉出ICU 。
分析血液病房是常見院內獲得性感染的病房之一。由於血細胞中有較多幼稚細胞，缺乏正常的免疫力，因而較易招致肺部感染。強力抗生素治療後又易致真菌感染。故考慮患者有肺的混合感染等。該患者按此治療未能獲效。急性早幼粒細胞白血病誘導分化治療常促進釋放大量細胞因子（IL-1 、IL-6 、TNF-α）和黏附因子引起嚴重病理反應。如不及時處理，會導致諸多嚴重後果。
心得患者發熱有肺部體征。應考慮有肺部感染，但影像學不支持肺實質嚴重感染和真菌感染，故推測與維A 酸的白細胞誘導所致肺“維A 酸綜合征”有關。後者常在白細胞明顯增高出現，白細胞不高少有報道。本例外周白細胞不高，在使用糖皮質激素後，病情迅速好轉，使該並發癥得以證實。
（譚達人趙謝蘭）
2.白細胞淤滯綜合征篇血液科臨床心得

1.維A 酸綜合征

【病例介紹】患者，男性，42 歲。因皮膚出血1 周入院。入院查血常規，WBC 4.9 ×109 /L ，白細胞分類：中性粒細胞0.41 ，淋巴細胞0.43 ，異常細胞0.16 。Hb101g/L ，PLT 21 × 109 /L 。查體：四肢皮膚可見多處紫癜，胸骨無壓痛，肝脾肋下未捫及。骨髓檢查報告為“急性早幼粒細胞白血病，M3 型” 。入院後用維A 酸和亞砷酸治療。DIC 檢查陽性表現，每日給予新鮮血漿400ml 。入院第三天，患者發熱，38.1 ～ 39.2 ℃ ，稍咳嗽，能平臥，能聽到干性?音。給予第四代頭孢菌素治療4 天後，體溫有所下降，維持在37 ～ 38 ℃ 。次日上午患者出現氣促，並且迅速加重。兩肺有干濕?音，以干性?音為主，又增用抗真菌藥物。床旁胸片未見肺實質病變。血氣分析提示Ⅰ 型呼吸衰竭。次日轉ICU ，並做CT 檢查。第9 天下午進行大會診，呼吸科認為X 線顯示肺間質病變，但其原因不明確。血液科醫生認為肺間質、血管有損害，白血病細胞浸潤。盡管當時WBC 總數為8.9 × 109 /L ，從M3 型白血病治療用藥的時間來看，維A 酸並發癥可能性大。血液科主張使用糖皮質激素進行治療，呼吸科的治療也與此相同。患者在ICU 治療4 天後癥狀緩解轉出ICU 。

分析血液病房是常見院內獲得性感染的病房之一。由於血細胞中有較多幼稚細胞，缺乏正常的免疫力，因而較易招致肺部感染。強力抗生素治療後又易致真菌感染。故考慮患者有肺的混合感染等。該患者按此治療未能獲效。急性早幼粒細胞白血病誘導分化治療常促進釋放大量細胞因子（IL-1 、IL-6 、TNF-α）和黏附因子引起嚴重病理反應。如不及時處理，會導致諸多嚴重後果。

心得患者發熱有肺部體征。應考慮有肺部感染，但影像學不支持肺實質嚴重感染和真菌感染，故推測與維A 酸的白細胞誘導所致肺“維A 酸綜合征”有關。後者常在白細胞明顯增高出現，白細胞不高少有報道。本例外周白細胞不高，在使用糖皮質激素後，病情迅速好轉，使該並發癥得以證實。

（譚達人趙謝蘭）

2.白細胞淤滯綜合征

【病例介紹】患者，男性，27 歲，因牙齦及皮膚出血10 天入院。外周血白細胞、血小板明顯減少，血紅蛋白正常，骨髓報告提示“急性早幼粒細胞白血病，M3型” ，入院後按早幼粒細胞白血病處理，DIC 得到明顯糾正。WBC 從1.9 ×109 /L 提高到3.4 × 109 /L 。當維A 酸誘導分化治療到兩周時，白細胞增加到21.1 × 109 /L ，立即加用小劑量蒽環類抗腫瘤藥治療。此時患者打針的左上臂有些腫脹，未處理，繼續觀察。3 天後，整個左臂全部腫脹，無明顯發紅、疼痛，也無創面。急查血常規WBC 8.6 × 109 /L ，血小板較入院前輕度增加，血紅蛋白無變化。再觀察2 天，左手上下臂、左肩及左背部腫脹明顯，甚至左腰也受累。此時WBC 8.4 × 109 /L 。討論決定使用地塞米松靜脈滴注。次日腫脹減輕。5 日後腫脹消退近80% ，治療1 個月餘M3 完全緩解，出院。

分析急性早幼粒細胞白血病在使用維A 酸等誘導分化治療時會出現白細胞增高的現像。會出現諸如發熱、呼吸困難、心包胸腔積液、肌肉骨骼疼痛、體重增加，出血癥狀加重。晚期DIC 難以逆轉，直至威脅生命，這些病理表現稱為“維A 酸綜合征” 。其中也有僅表現在白細胞分化淤滯，出現周圍性水腫引起軀體某一部分腫脹者，稱為“白細胞淤滯綜合征”或“高白細胞綜合征” 。如果部位在頸部，可致嚴重呼吸困難、窒息。解決的辦法是使過高的白細胞降下來，並使用糖皮質激素。

心得本例患者有使用維A 酸出現顯著腫脹的臨床經過。但白細胞在並發癥時不增高，使人難以認可白細胞淤滯綜合征。但從病生的角度來看，白細胞增多淤滯更多、更準確地是指局部組織和血管內的白細胞增殖後引起的病理現像，並發生炎癥反應，產生局部壓迫，引起血流和淋巴回流障礙而形成。故外周血白細胞也可以不高，尤其是在使用了蒽環類抗白血病藥物以後。

（譚達人趙謝蘭）

3.多重因素致凝血功能障礙

【病例介紹】患者，男性，31 歲。患急性早幼粒細胞白血病1 年餘。曾復發，使用三氧化二砷治療再次緩解。本次入院有牙齦出血和輕度血尿，骨髓像示有復發傾向。3 次的DIC 檢查PT 分別為21.30 秒、21.50 秒及21.30 秒，纖維蛋白原1.05g/L 、1.05g/L 、0.91g/L ，其他凝血指標均在正常範圍內。入院時對凝血異常的考慮：① DIC 的早期表現。② 其他因素使凝血因子不足。入院給予小劑量肝素和新鮮血漿，後每天僅給予新鮮血漿。凝血功能始終不見改善，纖維蛋白原一直達不到正常值。牙齦出血及顯微鏡血尿依然存在。治療12 天後，上級醫生查房指示，使用維生素K1 （VitK1 ）每日30mg靜脈滴注。隔日給血漿200ml 。4 ～ 5 天後復查DIC ：PT 17.4 秒、APTT29.90 秒，Fb 2.49g/L 、3.14g/L ，出血癥狀消失。

分析急性早幼粒細胞白血病的出血癥狀是由早幼粒細胞的顆粒釋放類凝血物質引起，一般按DIC 治療。倘若隻存在凝血因子缺乏補充凝血因子即可，出血癥狀就應該得到糾正。本例按以上思路治療均未獲效，提示是其他原因或綜合原因。

心得該患者得病前有經常吸毒歷史。加之一年多的治療，經常使用抗惡性腫瘤藥物及多次使用三氧化二砷注射液，故在適當補充凝血因子後，使用維生素K 針劑，加強肝內生性凝血因子Ⅱ 、Ⅶ 、Ⅸ 、Ⅹ 及纖維蛋白原的生成至關重要。標本同治，凝血障礙終得以糾正。

（譚達人趙謝蘭）

4.缺鐵性貧血的病因治療

【病例介紹】患者，男性，65 歲，因乏力、面色蒼白4 個月，加重1 個月入院，患者於基層醫療單位檢查，發現貧血，血紅蛋白36g/L ，要求入上級醫院診治。門診血常規檢查：血紅蛋白28g/L 、紅細胞0.78 × 1012 /L 、平均紅細胞容積（MCV）72fl 、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）24pg 、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）270g/L ；白細胞（WBC）8.94 × 109 /L 、分類中性粒細胞分葉0.59 、淋巴細胞0.33 、單核細胞0.06 、嗜酸粒細胞0.02 ；血小板187 × 109 /L 。以貧血查因收住院治療。發病以來，乏力，活動尤其是上樓時雙下肢發軟。面色蒼白，近來癥狀明顯加重。體溫正常。食欲欠佳、無腹痛腹瀉，大便有時干、顏色深，小便顏色無異常，病後較前消瘦。入院查體：T 36.6 ℃ 、R 18 次/分、P 92 次/分、BP 128/86mmHg 。慢性病容，重度貧血貌。皮膚、鞏膜無黃染，皮膚無出血點，淺表淋巴結不腫大。兩肺呼吸清晰，無干濕?音，心率92 次/分、律齊。心尖區輕度收縮期吹風雜音，心界無擴大，胸骨無壓痛。腹部平軟、肝脾肋下未捫及、雙下肢無水腫。既往有乙肝病史。住院後X線胸片示肺紋理稍粗、無肺實質病變；心電圖示竇性心律、肢導聯T 波低平；肝功能：總蛋白58g/L 、清蛋白30g/L 、球蛋白28g/L 。總膽紅素及間接膽紅素、谷丙轉氨酶及腎功能無異常，大便隱血試驗（OB）陰性，尿常規正常。入院診斷考慮缺鐵性貧血可能性大，當日給予同型濃縮紅細胞輸注，並骨髓穿刺加鐵染色，後報告為“缺鐵性貧血” 。給予福乃得（硫酸亞鐵維生素C 、維生素B 復合物）1 粒，每日1 次，維生素C 片0.1g ，每日3 次。1 周後檢查網織紅細胞8.5% ，口服鐵劑20 天，血紅蛋白增加至82g/L ，但以後未再上升，後經醫生仔細檢查發現左側腹部中下部捫及一條索狀物，排便後再查腹部該腫物仍在。經鋇灌腸及腸鏡活檢，證實為結腸惡性腫瘤。繼而轉外科手術治療，隨訪貧血已基本糾正。

分析本病為老年貧血患者，貧血癥狀和體征比較明顯，血常規顯示小細胞低色素性貧血，骨髓染色細胞內外鐵陰性。患者無白細胞及血小板異常，診斷符合缺鐵性貧血。在治療上經輸血和補鐵治療後有一定療效，但貧血未能完全糾正。此時，我們應該進一步檢查導致貧血的原因。特別應注意有無隱藏的慢性失血，反復多次大便隱血試驗檢查。當然，缺鐵性貧血在消化道慢性失血中以胃和十二指腸潰瘍較多見，但胃和結腸的惡性腫瘤在老年人特別應慎重排除。

心得本病例說明：大凡有明顯的消化繫統癥狀或體征的缺鐵性貧血患者都要引起醫者注意，其詳細的體格檢查、胃腸檢查甚至活檢必不可少。在早期的消化道腫瘤，因伴出血而表現缺鐵性貧血時，用鐵劑治療血紅蛋白會上升，但不能升至正常，即使暫時恢復而短期內又有可能下降。此時臨床醫生一定要排查消化繫統疾病。

（譚達人趙謝蘭）

5.脾功能亢進

【病例介紹】患者，男性，37 歲，因腹脹、雙下肢水腫1 個月餘伴咳嗽、咳痰5 天收入消化科，無發熱、出血癥狀。既往幼年時曾患黃疸型肝炎。體檢：膚色黑，肝病面容，鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣。淺表淋巴結無腫大。胸骨無明顯壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕?音。心率92 次/分，律齊，無雜音。腹隆起，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不滿意，移動性濁音陽性。雙下肢重度水腫。肝腎功能：β2 微球蛋白10.0mg/L 、尿素氮15.05mmol/L 、肌酐166.3μmol/L 、尿酸717.0μmol/L 、A/G 0.84 、白蛋白24.1g/L ，餘正常；凝血相關檢查、肝炎全套均正常；血常規：WBC 17.1 × 109 /L 、Hb 81g/L 、PLT60 × 109 /L 、N 0.35 、L 0.63 、M 0.02 ；風濕全套陰性；B 超：肝實質較致密，脾大，膽囊壁雙邊影，腹腔積液（大量），雙腎彌漫性病變；腹部、盆腔CT 平掃：腹腔、盆腔內大量積液。胸片：① 支氣管炎。② 心影增大。入院診斷：肝硬化腹水；腹部腫瘤… 腎功能不全；急性支氣管炎。給予護肝、利尿、補充白蛋白、抗感染等處理，癥狀無改善，一周後復查血常規：WBC 9.21 × 109 /L 、Hb72g/L 、PLT 30 × 109 /L 、N 0.31 、L 0.66 、M 0.03 。請血液科會診，考慮白血病可能，行骨髓檢查及免疫分型。骨髓：原、幼淋巴細胞占86.5% ，POX 、CE 陰性，PAS 陽性（粗顆粒可見小珠）。免疫分型：CD19 95.6% 、CD1064.78% 、CD13 34.03 % 、CD22 94.22% 、HLA- DR 65.15% 、CD3450.89% 、CD20 32.80% 、CD10 /CD19 雙陽性細胞占63.59% 、CD22/HLADR雙陽性細胞占63.76% 、CD20/CD34 雙陽性細胞占29.47% ，CD3 、CD7 、CD16 均陰性。臨床診斷：急性B 淋巴細胞白血病――前B 細胞型。

分析脾功能亢進是指各種不同的疾病引起脾大和血細胞減少的綜合征。脾功能亢進時外周血紅細胞、白細胞或血小板可一種或多種（兩種或三種）同時減少，伴有脾大，骨髓造血細胞增生活躍或明顯活躍，部分病例可出現輕度成熟障礙表現，脾切除後可使外周血像接近或恢復正常。

心得本例患者以腹脹、水腫為主要表現，無發熱及出血癥狀，查體淺表淋巴結無腫大。胸骨無明顯壓痛，肝功能示白蛋白降低，A/G 倒置，B 超示肝實質較致密，脾大，腹腔大量積液。易誤診為肝硬化。外周血血紅蛋白、血小板減少誤認為是脾功能亢進所致，白細胞升高誤認為是感染所致。接診醫生開始忽略了患者外周血白細胞分類淋巴細胞比例升高的問題，盡管外周血未見到幼稚細胞，但仍應考慮到白血病的可能，後經骨髓檢查迅速明確診斷。

（徐雅靖）

6.血栓性血小板減少性紫癜

【病例介紹】患者，女性，62 歲，因乏力、惡心、嘔吐、解濃茶色尿3 天入院。既往史無特殊。體檢：T 36.4 ℃ ，P 88 次/分，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜輕度黃染，全身皮膚可見散在出血點及瘀斑，淺表淋巴結無腫大，胸骨無壓痛，心、肺、腹未見異常。血常規：WBC 5.05 × 109 /L 、Hb 81g/L 、PLT 13 × 109 /L 。尿常規：BLD（3 + ）、PRO（3 + ）。肝功能：TBIL 44.4μmol/L ，DBIL 17.5μmol/L ，餘正常。腎功能正常。凝血檢查：D-二聚體（D-D）4μg/ml ，纖維蛋白降解產物

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