目錄
**章概論 1
一、心血管繫統老化的基本概念 1
二、老年心髒病的流行病學 3
三、老年冠心病 5
四、老年冠心病介入治療概述 9
五、冠心病的干細胞介入治療 11
第二章放射線損傷的防護及造影劑腎損傷的預防 14
一、X線成像原理及放射線損傷的防護 14
二、導管室設施及工作規範 15
三、造影劑分類及造影劑致腎損傷 16
四、造影劑腎損傷的危險因素及腎功能評估 17
五、老年患者造影劑腎損傷的預防策略 18
第三章介入診療路徑與冠狀動脈造影 20
一、介入診療路徑及穿刺技術 20
二、常規壓迫止血及特殊止血措施 23
三、數字減影技術與冠狀動脈造影 25
四、老年冠心病冠脈病變特點及造影分析 32
五、老年患者冠狀動脈造影的並發癥及其防治 37
第四章冠狀動脈血流儲備及其他冠狀動脈顯影技術 40
一、冠狀動脈血流儲備的理論基礎 40
二、冠狀動脈血流儲備的測量 42
三、冠狀動脈血流儲備測量的意義 44
四、冠狀動脈血流儲備測量的解讀 45
五、血管內超聲顯像 45
六、OCT及血管鏡 53
第五章老年冠心病PCI相關藥物的運用 56
一、血小板的活化及常用抗血小板藥 56
二、介入手術前後抗血小板藥物的運用 59
三、圍術期抗凝藥物的使用 60
四、硝酸酯類的使用 62
五、PCI無復流的搶救用藥 63
第六章老年慢性冠脈綜合征的介入診療策略 64
一、慢性冠脈綜合征的定義 64
二、慢性冠脈綜合征的診斷及危險評估 66
三、慢性冠脈綜合征的治療策略 68
四、穩定型心絞痛診治策略及指南推薦 70
第七章老年STEMI患者的再灌注治療策略 72
一、心肌梗死的概念及診斷標準 72
二、STEMI再灌注治療的總體策略 73
三、STEMI溶栓治療 74
四、STEMI介入治療（PCI） 76
五、急診CABG 82
第八章老年NSTE ACS的介入治療策略 83
一、NSTE ACS的總體治療原則 83
二、NSTE ACS患者的危險分層 83
三、NSTE ACS患者治療策略的選擇 84
四、NSTE ACS介入治療前後的藥物應用 84
五、NSTE ACS介入治療指南與適應證 86
第九章高危患者的介入治療策略 87
一、高齡患者的PCI 87
二、糖尿病患者的PCI 87
三、腎功能不全患者的PCI 88
四、女性患者的PCI 89
五、心源性休克患者的PCI 89
六、血液病患者的PCI 89
第十章PCI基本流程及規範 91
一、PCI的基本流程 91
二、PCI的操作規範 97
三、PCI的效果評價 99
第十一章導引導管和導引導絲的選擇及操作 100
一、導引導管 100
二、導引導管的選擇 105
三、特殊情況的選擇原則 106
四、導引導絲 106
五、導絲的改進與應用 112
第十二章球囊導管的臨床應用 114
一、球囊擴張導管的基本結構與分類 114
二、球囊擴張導管的性能及主要評價指標 114
三、球囊擴張導管的臨床應用 116
四、預擴張與後擴張 116
五、球囊擴張的操作方法 117
六、藥物塗層球囊的臨床應用 118
第十三章冠狀動脈支架的選擇及置入技術 122
一、冠狀動脈支架的分類及特性 122
二、支架置入冠狀動脈的技術要領 124
三、DES的臨床應用 127
四、生物可降解支架的臨床應用 130
五、BVS優勢 131
第十四章血栓抽吸及遠端保護 135
一、遠端保護裝置及抽吸導管 135
二、遠端保護裝置的臨床應用 135
三、血栓抽吸導管的分類及操作技術 137
四、保護裝置的臨床選用原則 137
第十五章老年患者PCI中的循環支持 139
一、主動脈氣囊反搏 139
二、體外膜肺氧合 142
三、左心室輔助裝置 143
第十六章老年患者左主干病變的介入治療 146
一、左主干病變的定義及病變特點 146
二、左主干病變的治療策略 146
三、左主干病變的介入技術及器械選擇 148
四、左主干病變介入診療注意事項 150
第十七章老年患者分叉病變的介入治療 151
一、分叉病變分型及介入治療策略 151
二、介入治療前的準備和器械選擇 159
三、支架置入術式及選擇策略 160
四、分叉病變的介入療效判斷 166
第十八章老年患者慢性完全閉塞病變的介入治療 168
一、CTO介入治療的意義 168
二、CTO介入治療的適應證和禁忌證 168
三、CTO介入治療策略及器械選擇 169
四、CTO病變介入操作技巧 172
五、CTO病變的常用介入技術 174
六、並發癥的防治 175
七、CTO介入治療現狀 176
第十九章老年患者鈣化病變的介入診療及冠狀動脈旋磨術 177
一、鈣化病變的定義及臨床意義 177
二、鈣化病變的介入治療策略 177
三、冠狀動脈旋磨術的適應證和禁忌證 178
四、冠狀動脈旋磨術的設備和器械 179
五、冠狀動脈旋磨術的操作流程及注意事項 179
六、冠狀動脈旋磨並發癥的預防及處理 182
第二十章老年患者靜脈橋血管病變的介入治療 184
一、靜脈橋血管病變的特征及臨床意義 184
二、靜脈橋血管病變的再次血運重建策略 184
三、靜脈橋血管病變的介入治療技術 185
四、並發癥的預防及處理 187
第二十一章老年患者冠狀動脈臨界病變的介入治療 189
一、臨界病變的評價及臨床意義 189
二、臨界病變的介入治療策略 189
三、臨界病變的介入注意事項 191
第二十二章老年患者冠狀動脈彌漫病變和長病變的介入治療 193
一、彌漫病變和長病變的定義和特征 193
二、彌漫病變和長病變的臨床意義 193
三、彌漫病變和長病變的處理方法 194
四、彌漫病變和長病變的介入注意事項 197
第二十三章老年患者血栓性病變的介入治療 198
一、冠狀動脈內血栓性病變的定義和檢測 198
二、冠狀動脈內血栓的常見原因和發病機制 198
三、冠狀動脈內血栓性病變的藥物治療 199
四、冠狀動脈內血栓性病變的介入治療 200
五、血栓性病變介入治療的注意事項 202
第二十四章再狹窄病變機制與防治 203
一、再狹窄病變的定義與發病機制 203
二、再狹窄病變的相關危險因素 205
三、再狹窄病變的類型 205
四、再狹窄病變的治療 206
第二十五章老年患者PCI並發癥及處理原則 210
一、急性冠狀動脈閉塞 210
二、慢復流或無復流 210
三、冠狀動脈穿孔 211
四、支架血栓形成 212
五、支架脫落 213
六、周圍血管並發癥 213
參考文獻 216
視頻目錄（掃描二維碼觀看視頻） 217

**章概論
隨著科學技術的快速發展，生活水平的不斷提高，加之社會保障體繫及醫療保健的持續改善，人均壽命顯著延長，中國已進入老齡化社會，是世界上老年人口*多的國家。隨著年齡的增長，人體各個器官的解剖結構和生理功能都會出現衰老的改變，心血管繫統的老齡化改變是心血管疾病發生的先導，心血管疾病是老年人*常見的病癥，也是65歲以上老年人死亡的**病因。老年患者心血管疾病的發生機制、臨床表現等與年輕患者有許多不同之處，且老年心血管疾病的致殘率及病死率高，因而，亟須采取有效的針對性的防治措施。
一、心血管繫統老化的基本概念
隨著年齡增長，老年人心血管繫統的形態和功能都會發生一繫列衰老性改變。
老年心血管繫統因其做功效能和對外界負荷的反應能力降低，且常有不同病因的多種心血管疾病同時存在，因此了解老年心血管繫統的特點，對處理老年心血管疾病十分重要。
正常人體的生理變化受個體的各種行為因素，如體力活動水平、膳食、飲酒、吸煙等習慣的影響，且老年人往往患有多種疾病，這在研究老化性改變的過程中，將衰老性的改變區分出來十分困難。但是采取嚴格篩選受試對像、嚴格除外任何心血管疾病（如高血壓、冠心病）等方法，仍可發現心髒和血管老化本身，確有特有的結構和功能上的改變。
（一）心髒構型的老齡化改變
老年人心髒構型*明顯的改變是左心室肥厚，伴有室間隔肥厚。心髒質量20 ~ 80歲約增加10%。30 ~ 80歲左心室後壁厚度增加25%，心髒重量的增加主要是心肌細胞體積的增大，而非數目的增加。由於心肌細胞體積增大，引起心室壁肥厚及向心性肥大。由於神經末梢分布、毛細血管分布的相對不足及毛細血管血液與心肌細胞物質交換距離增大等原因，常可使心肌細胞收縮力下降，心肌順應性下降，構成了老化的心髒泵血功能改變的形態學基礎。而室間隔增厚可能呈現肥厚型心肌病的某些特征，亦有重要的臨床意義。
老年人心髒主動脈瓣和二尖瓣葉的厚度隨年齡增長呈進行性增加，特別是沿瓣膜關閉的周緣部分尤為明顯，膠原沉積、類脂物積聚、病灶性營養不良性鈣化侵襲主動脈瓣和二尖瓣的瓣葉與瓣環，引起主動脈瓣、二尖瓣狹窄和關閉不全。二尖瓣後瓣尖可見輕度黏液樣變，但鈣化常侵及瓣環區域，極少累及遊離緣造成瓣葉間粘連。這種變化少見於肺動脈瓣、三尖瓣，可能是右側心腔瓣膜的機械運動小於左側之故。主動脈瓣是損害*早且*重的瓣膜，主動脈瓣的老年性特發性擴張也是主動脈瓣關閉不全*常見的原因。
老年人的冠狀動脈扭曲和擴張，冠狀動脈側支的數量和大小也可隨年齡的增長而增加。盡管普遍認為動脈粥樣硬化是一個病理過程，但動脈中層的鈣化則是與年齡增長有關的退行性改變。
心髒整個傳導繫統的老化表現為竇房結起搏細胞數目減少，房室結隨老齡出現脂肪浸潤和纖維組織增生，His束中浦肯野細胞數目減少，代之以結締組織。這些變化可引起病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和束支部分阻滯的發生。
老年人心包膠原束隨年齡增長變直，心包變厚並出現僵硬，使老年人左心室舒張期順應性降低。
（二）心髒細胞的老齡化改變
老年人有功能的心肌細胞數量減少（壞死或凋亡），心肌萎縮，可以使心髒外形略變小，但是由於心包下脂肪含量的增加、心內膜增厚等原因的影響，老年人的心髒有的反而增大。隨著心肌細胞的減少，心肌細胞體積的增大，核增大而不規則，線粒體數量減少，高爾基復合體破碎，溶酶體膜破壞，這些細胞超微結構的改變影響心肌細胞的能量代謝、物質合成和利用、異物清除等功能，伴隨著脂褐素沉積，引起心髒的棕色萎縮。
除了心肌細胞的改變，老化的心髒還可出現結締組織、心肌間質的退行性改變。細胞外間質脂褐素沉積增加，心肌間質膠原的分泌與合成增加，心肌間質膠原纖維增多，因交聯而形成較為穩固、不易降解的大分子結構，從而引起心內膜和心肌彌漫性纖維化，心肌的僵硬度增加，順應性降低，從而影響心髒的舒縮功能。
在高齡的老年人中，還可發現心肌細胞的澱粉樣變，發生於心房、心室、腱索及瓣膜的澱粉樣變也已證明與充血性心力衰竭和心房顫動有關。
（三）心髒血管的老齡化改變
人的血管在20歲左右發育完全，而後發育狀態維持相對穩定。直至中年期，隨著年齡增長，血管開始發生一繫列退行性改變，表現為血管壁僵硬度增加、順應性降低及動脈壁增厚等一繫列病理表現。在細胞和分子水平，老化的血管內膜表現為內皮細胞功能紊亂、細胞凋亡、細胞通透性改變和胞內氧化產物聚集；中膜表現為平滑肌細胞肥大，平滑肌細胞從中膜遷移至內膜，並在內膜下大量增殖，分泌活性物質，誘導並促進內皮細胞功能失調、血管的炎性改變及重塑；外膜表現為細胞外基質膠原增加、彈性纖維減少和斷裂、鈣沉積等。
伴隨年齡的增長，血管內皮調節血管張力和通透性、對炎癥的反應、血管新生等功能發生重要變化。內皮衍生的介質如一氧化氮（nitric oxide，NO）減少、內皮素-1 增加，使內皮介導的血管擴張作用受損。同時金屬蛋白酶機制活性變化、AngⅡ、轉化生長因子-β、細胞間黏附分子增多，促使內膜增厚，血管僵硬度增加，順應性減低。
隨著認識的不斷深入，人們逐漸意識到對血管老化研究的重要意義在於多數與老化有關的器官和組織功能障礙可能繼發於血管完整性損傷與微循環繫統功能障礙。據此，將“血管年齡”作為心血管事件和死亡率更為可靠的預測因子的觀點逐漸形成。
以上改變對血壓的影響表現為收縮壓升高、舒張壓減低和脈壓差增大，引起心、腦、腎等重要器官病變甚至引發一繫列嚴重後果。升高的血壓在糖尿病、高脂血癥等因素的共同作用下進一步促使動脈粥樣硬化病變的發生。
（四）血管內環境的老齡化改變
隨著年齡增長，血管內環境中纖維蛋白原，凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻa，以及VWF增加而無抗凝血因子增加，血小板在血液循環中的運轉時間縮短，血小板的壽命縮短，新生的血小板增多，新生的血小板富含開放管道繫統，故其黏附、聚集、釋放功能活躍。此外，老年人血小板的磷脂成分與年輕人不同，血小板膜上的磷脂成分異常，其膽固醇/磷脂增高，導致血小板聚集功能亢進，血栓烷A2產生增加；另外，老年人血小板鈣增多，促血小板聚集蛋白增高，纖維蛋白及黏附蛋白-纖維連接蛋白的水平隨年齡增長而增多，可能是體內血小板聚集性增高的原因之一。
（五）心髒功能的老齡化改變
隨著年齡增長所帶來的一繫列心髒形態學的改變，心髒的功能也出現相應變化。超聲心動圖是衡量心髒結構和功能的重要檢查手段。目前主要以多普勒E/A（E峰：左心室舒張早期快速充盈峰；A峰：左心室舒張晚期充盈峰）的值來衡量左心室舒張功能。E/A隨年齡增長而顯著下降，即使在一個明顯健康無高血壓的老年人群中，左心室舒張功能障礙的患病率也明顯增加。左心室舒張功能的下降可引起左心房增大，從而增加心房顫動的風險。
目前已經證實心排血量（CO）隨著年齡增長而逐漸下降，其值等於每搏輸出量（SV）和心率（HR）的乘積。但在生命過程中，CO是在自主神經與體液因素共同調節下，由心率、心肌收縮力、前後負荷及冠狀動脈供血等多種因素相互作用而共同決定的，在老齡時期上述因素均發生改變，因此使CO的影響因素十分復雜。超聲心動圖以射血分數（EF）來衡量心肌的收縮功能，雖然年齡增長可引起心肌收縮力的下降，但由於老年人的心髒可與年齡增長相適應地產生收縮期的延長，從而使射血時間得以維持，提高靜息的EF值，故健康老年人心髒收縮功能在EF值上的體現不明顯。當細胞間質膠原含量進一步增多，心肌收縮功能進一步下降時，可以出現EF值的下降。心髒的衰老伴有HR的降低，收縮和舒張期延長，可以導致CO的減低，且在運動或應激時，不能滿足組織代謝的需要，甚至發生呼吸困難。
以上功能的改變具有復雜的機制，包括心髒心肌重構、神經體液因素及相應的細胞分子機制。
此外，心髒還有電生理功能。隨著年齡增長，竇房結內起搏細胞數目減少、結締組織增多；心率減慢；His束的傳導性下降；房室結脂肪與結締組織浸潤；動作電位復極相延長均可引起傳導繫統自律性、傳導性和興奮性產生相應變化。
二、老年心髒病的流行病學
隨著我國人均壽命的延長，老年疾病尤其是心血管病的發病率和死亡率隨年齡增長而增加。據《中國心血管病報告2018》顯示：我國心血管病患病率及死亡率仍處於上升階段。心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位：農村為45.50%，城市為43.16%，高於腫瘤及其他疾病。報告中推算我國（不含港澳臺地區）2018 年心血管病現患人數2.9億。其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬，肺源性心髒病500萬，心力衰竭450萬，風濕性心髒病250 萬，先天性心髒病200 萬，高血壓2.45 億。
我國常見的老年心血管病包括高血壓、冠心病、肺源性心髒病、心律失常、心髒瓣膜病、心力衰竭、老年性心肌病、老年性主動脈瘤、心包疾病等。其中幾類常見疾病的流行病學情況如下。
（一）老年高血壓
根據《中國老年高血壓管理指南2019》，老年高血壓的定義為：年齡≥65 歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為老年高血壓。2012 ~ 2015年全國高血壓分層多階段隨機抽樣橫斷面調查資料顯示：我國≥ 60歲的老年人高血壓患病率為53.2%，可見50%以上的老年人患有高血壓。而在年齡≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%。2015年的統計資料顯示，高血壓控制率為18.2%，可見我國老年高血壓防控仍然任重道遠。
（二）冠心病
冠心病多發於中老年人群，男性多於女性。65 歲以上人群發病率為967.8/10 萬。《中國衛生和計劃生育統計年鋻（2017）》數據顯示：2016年我國城市和農村居民冠心病死亡率繼續保持上升趨勢，2016 年冠心病死亡率城市為113.46/10 萬，農村為118.74/10 萬，男性冠心病死亡率高於女性。2016年急性心肌梗死（AMI）死亡率城市為58.69/10 萬，農村為74.72/10 萬。2017年我國（不含港澳臺地區）冠心病介入治療總例數為753 142例，較2016年增長13%，冠狀動脈介入治療平均置入支架1.47 枚。ST段抬高型心肌梗死患者中直接PCI比例為42.2%，較2016 年（38.91%）進一步提升。
（三）心律失常
隨著年齡增長，室性期前收縮、持續性多形性室性心動過速和心室顫動等各種異位心律失常和傳導失常的發生率也相應變化。截至2010年，全球心房顫動患者估測約3350 萬，40歲以上者心房顫動患病的終身風險為男性26%和女性23%。我國13個省和直轄市自然人群中29 079 例30 ~ 85歲人群的流行病學調查顯示，心房顫動年齡校正後患病率為0.65%，隨年齡增長患病率增加，在＞80歲人群中高達7.5%。2010 ~ 2017 年射頻消融術（RFCA）年增長率為13.2% ~ 17.5%，2017 年RFCA達13.39萬例。心房顫動RFCA手術比例逐年增加，2015 年、2016年、2017年心房顫動RFCA占總RFCA手術的比例分別為21.0%、23.1%、27.3%。
（四）肺源性心髒病
根據我國第二次對4 792 138人的調查結果顯示，肺源性心髒病的平均患病率為0.45%，南方較低，如安徽僅0.15%，北方較高，如新疆阿勒泰地區哈薩克族農牧民為2.61%。肺源性心髒病的患病率隨年齡增長而增高，60歲以下為1.55%，60歲以上增加到14.98%，70 歲以上達20.9%。
（五）心力衰竭
發達國家的心力衰竭患病率為1.5% ~ 2.0%，≥ 70歲人群患病率≥10%。我國35 ~ 74歲成人心力衰竭患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高於男性；55 ~ 64歲為1.3%，65 ~ 74歲為1.3%，均較其他