本書為《服務經濟譯叢》中的一本，是美國哈佛大學著名衛生經濟學家大衛?卡特勒教授的代表作。

近幾十年來美國一直被醫療衛生服務領域存在的諸多問題所困擾：日益增長的醫療支出、龐大的未參保人口、低效率的衛生服務體繫、差強人意的國民健康指標，等等。這些問題促使每一屆美國政府都將醫療體制改革作為己任和政績指標。雖然其近20年來的努力並未使衛生體制出現根本性的革新，但是在持續的政策辯論中，美國的學者們通過廣泛的觀察和總結對醫療體繫的共同規律提出了嶄新的認識和前瞻性的理論。


本書以通俗的語言介紹了美國醫療體繫發展的歷史並指出其中存在的種種問題，通過各種例證深入淺出地解答了人們對醫療制度的各種疑惑。書的前半部分回顧了美國近一個世紀以來在醫療衛生領域的發展，並以新生兒保健、抑郁癥治療手段的發展及心髒病的診療革新為例，總結了美國進幾十年裡醫療服務發展所帶來的成果和遺留的問題與缺陷。本書的後半部分進一步剖析了問題產生的根源，並對如何衡量醫療服務的價值提出了創新性的認識和評價建議，進而通過經濟學的視角為如何解決醫療融資、保險覆蓋、支付手段以及成本與質量控制等方面的問題提供了獨到的建議。


書中提到，作者的思想和分析方法成為當時及此後歷次美國醫療政策革新的重要指導，卡特勒教授本人也先後成為克林頓政府和奧巴馬政府醫療改革政策的顧問團成員。本書作者給出的觀點為當時美國正在進行的如火如荼的醫療改革辯論提供了突破性的論點與證據。

引言：人為的危機

我們終日都在被各種與醫療有關的問題所困擾：給醫療服務的獲得造成障礙的官僚主義；被醫療保險中各項條條框框限制得崩潰的醫生；還有超過四千萬的人群沒有任何醫療保障。“醫療繫統正陷於危機之中”，我們反反復復地聽到這樣的論調，而且事實也確實如此。幾乎在每5個美國人中都很難找到有1個人會認為當前的醫療體繫還運行的不錯。


然而，在所有這些關於危機的討論中，醫療衛生改革已被證實是極為艱難的。克林頓總統於1992年提出醫改的主體部分。而終以失敗而告終，這很大程度上是緣於變化的復雜性。共和黨國會曾與1995年嘗試推出對Medicare和Medicaid進行全面修訂。終無果而終。管理式醫療（managed
care）奄奄一息，全民覆蓋躊躇掙扎，成本控制也捉襟見肘。盡管初衷是好的，但我們在醫療領域所成就的還是遠沒有我們應當成就的多。


當然，我們的政治體制也使得醫療改革步履維艱，因為它將黨派之間的限制分而化之，將國會各委員會之間的互控削而弱之。許多財大氣粗的利益集團也較擁護現狀。但是政治並非事情的全部。對於什麼樣的醫療衛生改革能夠完善整個體繫還存在著基本的困惑。想想那些人吧！有的一方面認為醫療支出費用太高，但同時又認為管理式醫療對支出的種種限制太過嚴格，有的認為醫生作為一個群體犯了錯誤，但是他們的私人醫生卻從來不犯，還有一些人，認為美國的醫療衛生繫統是全世界差的——除非你病了。我們對基本的有關醫療的話題所持有的觀點看起來都是互相矛盾的。這就難怪我們在如何對其進行改革的問題上要達成一致是多麼的困難。

一名醫生的首要職責就是注意到病人的癥狀，對我們來說也同樣如此。那又是什麼使得醫療成為如此令人頭疼的問題的呢？花銷是首當其衝的問題；醫療是個昂貴的玩意兒。在美國平均每年每個人就要耗費掉將近5,0的醫療資源。這比在汽車、電視、電腦上的消費全加起來還多。從國家來看，我們國家在醫療衛生上所花的錢要比中國人在所有東西上花的錢還多，包括他們在中國消費的所有的茶葉。大家常常會聽到，又有某某家庭負擔不起高額的保險費了，某某老人被迫要在喫藥還是喫飽肚子之間做出選擇，電視節目不停播出為某某需要做器官移植手術的患兒募集資金，等等。直接的花費還隻是冰山的一角。保險公司和政府在醫療上的支出是家庭支出的四倍。


人們普遍認為，醫療花銷的增長是一個非常棘手的問題。“增長的醫療花銷預示著漸漸出現的不祥的趨勢”，《今日美國報》 （USA
Today）近日發出警示。  《華盛頓郵報》（Washington
Post）報道說：增長中的醫療花銷是“對國家一個不祥的警告”
，並且據一位專家所言，是“對所有企業主和所有消費者的一個危險的預兆”。

醫療服務的可及性也受到重點關注。有超過4千萬的人未參保。未參保人群比參保人群獲得的醫療服務要少是不足為奇的。聲名顯赫的醫學研究所（Institute
of
Medicine）——一個聯邦政府的官方顧問機構——預計每年會有20,000人死於沒有任何保險——這個數字幾乎與嬰兒死亡人數相當。
保險的缺失，困擾著我們的不僅出於醫學方面的原因，也有道德方面的考慮。在我們這樣一個如此富裕的國家，很難接受並不是所有人都有醫療保險這樣的事實。其他有些國家全民覆蓋，並且是以較低的成本做到的。為什麼美國不能同樣做得到呢？


目前本身就未參保的人所面臨的困難已經夠麻煩的了。而對可能會失去醫療保險的恐懼更是使數以百萬計的人們提心弔膽。在過去的十五年，盡管處於歷史上經濟景氣的階段，沒有醫療保險的人數還是增長超過了一千萬。如果以一年為周期，5個人中有1個是未參保的，如果以三年為周期，3個人中就有1個是。對很多人來說，醫療保險的獲得常常障礙重重。


醫療服務的質量也仍然是另一個事故頻發地帶。我們總是樂於把美國的醫療體繫看作世界上好的，但是各大報章的頭版頭條常常動搖著我們的這種看法。我們對醫生動手術動錯了部位，或者給病人施以錯誤的治療有多麼的司空見慣？除了這些報道，還有那些給病人開了他們過敏的藥物，把關鍵的檢查項目結果放錯了位置，或者由於一些本可預防的並發癥而使病人忍受更長的住院時間。一項研究估計，每年有50,000到100,000病人死於醫院醫療事故
，使得醫療事故成了一大死因。

一目了然的錯誤僅僅是醫療質量這座冰山的一角，還有其他一些問題。有些人受到了過度的醫療。每10個人中就大概有1個接受了一項大手術，卻並沒有達到那項手術所需的一些臨床標準。有些地區在醫療上支出是其他地區的兩倍，卻在死亡率或生活質量上別無二致。我們在有些沒有太大價值的醫療上浪費了太多的錢。而在另一端，人們所接受的醫療服務又過於不足。目前有很多疾病是可以醫治的，但是成功治愈率很低。盡管有了各種有效的藥物，還是隻有四分之一的高血壓患者成功地控制了他們的血壓。對糖尿病、高膽固醇、抑郁癥、以及哮喘的控制也同樣不佳。那些我們不去預防，到後來不得不去治療的，往往都要花費更高的成本。


但也不全都是壞消息。我們著迷於醫學為我們所能做的一切。許多曾經無異於宣判了死刑的疾病如今是可以醫治的了。10年前對艾滋病患者的預斷必然就要悲觀得多，但是大部分的艾滋病患者如今可以好好地活著不再懼怕死亡即刻就會降臨。心髒病對上個世紀五六十年代的人來說會給他們的生活帶來諸多不便；如今，患了這種疾病通常並不意味著日常生活會有什麼改變。


請允許我提出這樣一個假設的問題。在1950年，醫療支出大約是人均5（通貨膨脹調整之後）。現如今，是將近50。假設有人把增長了的這45還給你，但是作為交換條件，你隻能享受上世紀50年代水平的醫療條件——醫生就是當時訓練的那種程度，醫院裡隻有那時的設備，各種藥物也都隻是當時的水平——你願意接受這筆錢嗎？我感覺大部分人都不會，因為醫學為我們的貢獻的價值要多於4,5的。但是這是不是就意味著在醫療支出上的增漲是值得的呢？

為什麼醫療體繫的運作如此復雜呢？我們能夠做些什麼來使它變得更好呢？讓我們還是從一個基本的觀察開始：醫療服務的目標是為了改善我們的健康。一個體繫如果能夠通過有效地改善人群的健康來為它支出的增長給出理由，那它就運轉得不錯，否則就不好。這一點顯而易見，但是卻意味深刻。重要的一點，它暗含著這樣一層意思，即控制醫療支出本身並不是一個重要的目標。如果我們過度支出了，那麼降低花銷自然是好的，但是如果我們是獲得了物有所值的醫療服務，那降低花銷就不好了。我們必須要問一問我們是否從花出的錢中得到了足夠的東西，或者我們花在醫療上的錢如果拿去花在食物、住所或其它什麼項目上是否會更好一些。


我將通過一些細節來剖析這個問題。證據十分清晰地告訴我們，多投入的效果一直很好；我們從醫療體繫中得到的要比我們投入的多得多。此外，由於尚有這麼多人在他們需要醫療服務時並得不到，我們應當對這些人花更多的錢，以獲得良好的效果。我們對在醫學上是不是浪費太多錢有些杞人憂天。


關於花銷的問題，並不是我們投入了多少錢，而是要確保我們花的值。我們是否能比現在做的更好些呢？答案是肯定的。我們有兩種方式來改進。是通過將醫學的好處普及到所有人。將那些沒有保險的人納入保險會增加醫療支出，但同樣也會改善健康狀況。如果健康的改善足夠重要，能夠成為增加支出的理由，那麼在“全民覆蓋”上的投資就是值得的。我會從社會的角度來證明事實確實如此：即那些未參保者的健康將會得到的改善足以證明增加的花銷是值得的。當然，並不是所有人都能從全民醫保中受益；一些人已經擁有了安全、有保障的保險。但是提供全民覆蓋將會使足夠多的人受益，也使得這成為一項會收獲頗豐的投資。我會給出一種覆蓋未參保人群的負責任的且是可負擔得起的方式。


第二個改善醫療服務的方式是提升我們從花出去的錢中獲得的價值。我們必須消除在醫療體繫中存在的一些瑕疵，限制過度醫療，而當醫療供應不足時給予補足。有很多方面的原因導致了這些失敗。醫療被過度地使用，因為醫生認為某種治療可能會起作用，即使文獻中顯示的並不是這樣。還有一些服務由於體繫本身就亂作一團而利用不足。外科醫生會犯錯，因為人總是會犯錯的，而電腦技術又沒有足夠多地被用來作為後援。這裡有沒有一個共通的原因存在呢？


有的，而且這與償付機制有關。對醫療服務提供者的支付是基於他們做了些什麼。當他們提供精細的服務時，他們的報酬就會高些。提供不那麼精細的服務時，自然報酬要低得多。這樣做的結果，醫療專業人員會傾向於提供過多的精細的手術，而不屑於去做一些常規的檢查和隨訪。對復雜精密的手術給予不錯的償付是重要的，但是對它的支付並不是獲得更良好健康的保證。要使整個體繫以健康為焦點，就要使支付像取決於數量和復雜程度一樣，同樣取決於服務的有效性。我提出了這樣一個體繫，置身其中的醫生會因為達到了醫療服務的準則而得到更多報酬，如恰當地使用乳房鉬靶X線，膽固醇篩查，以及流感疫苗接種；置身其中的醫院會由於其更好的手術效果而得到更多資金；置身其中的保險方，那些把受保者照顧的更好的也會在財政收入上更富裕。好的醫療會比糟糕的醫療掙得更多。


按績效支付的想法並不新鮮——誰又不是按照其工作的質量來接受評判的呢？但是這在醫療領域卻是新的。醫療體繫從來沒有在任何相當程度上關注過它對它做的那些事情做的怎麼樣。朝著鼓勵這樣一種想法的體繫而前進，可以引導醫學來確保我們的健康，而不僅僅給我們“治病”。我還將會討論為什麼其他一些提案，例如加拿大的單一付費方保險模式（single-payer
insurance model）或者增加傷害訴訟的渠道，都不能實現這些目標。

要進行這些變革，需要公共和私人部門都采取一些事先協議好的行動。政府是能夠保證全民醫保的機構；私人部門在這項任務上已經屢遭失敗了。與此同時，公共和私人部門都必須改革其支付體繫來鼓勵更好的績效。政府保險方和私人保險方各支付醫療支出的40%（剩下的部分由病人自己掏腰包）。沒有各個部門的協同行動，任何一個醫療改革都不可能成功。