第一章葉天士臨證方法與創制新方學術討源1

第一節運用經典理論指導臨床實踐3

第二節應用基礎學說補充精要新義8

第三節吸收名家經驗擴大臨床應用17

第四節脫化成法成方創制新法新方30

第二章葉天士治療立法研究39

第一節陰陽雙調立法41

第二節理陽平病立法46

第三節理陰卻病立法50

第四節五行辨治立法51

第五節髒腑辨治立法56

第六節氣味治療立法64

第七節正邪辨治立法73

第八節補瀉單治立法88

第三章葉天士養胃陰學術及臨證運用的探討119

第一節葉天士養胃陰學術121

第二節養胃陰學術的臨證應用125

第四章葉天士絡病學術討源135

第一節絡脈理論源流137

第二節葉天士絡病理論138

第三節絡病治療方法與用藥特點144

第五章葉天士奇經八脈證治討源167

第一節葉天士奇經理論討源169

第二節葉天士奇經證治病案選評172

第六章葉天士四時伏氣外感疾病論189

第一節四時伏氣外感熱病論191

第二節伏氣外感雜病論202

第三節疫癘論205

第七章葉天士運用經典方劑的經驗207

第一節葉天士運用桂枝湯的經驗209

第二節葉天士運用酸棗仁湯的經驗216

第三節葉天士運用二陳湯的經驗219

第八章葉天士組方擇用新藥的特色231

第一節葉天士組方擇藥特色233

第二節葉天士創新用藥分類233

第九章葉天士有關醫案研究237

第一節葉天士自注醫案釋評239

第二節《葉天士醫案精華》中風類病案詮解253

第三節葉天士咳嗽病案詮解264

第四節葉天士虛勞病案詮解274

繼承和弘揚中醫藥學，對我國古典醫籍的整理或研究，發掘其精華，是中醫學人應盡的職責。古代名醫輩出，葉天士繫清代名醫，其是溫病大家，也是內科雜病、婦科病、兒科病大家，學驗極其豐富。因忙於診務，未嘗著述。觀李治運雲：“吳閶葉君天士，稟賦靈明，造詣深邃。其於軒岐之學，錯綜融貫；處方調劑，立起沉痾，故名播南北。所遺醫案與方，膾炙人口。”(《臨證指南醫案》李序)讀其門人編撰的葉天士醫案，可見其嫻熟地掌握經典理論，對前賢學術的精準把握，將這些學理應用於臨床，不但療效確切，並體現諸多創建性見解。如對於諸多疾病的立法處方，對經典方劑擴大應用範圍，對胃陰病、絡脈病、奇經病的治療以及對外感伏氣理論的完善等，都可以從醫案中了解其學術特色，這些都豐富了中醫學術內容。餘體味其醫案，覺其理論倡說，組方擇藥，皆有所依據。陸機雲：“或因枝以振葉，或沿波而討源。”因此，餘特搜羅葉天士醫案有關內容，就餘目力所及，予以綜合分類，歸納析評，追本溯源，對其學術思想做了深入的探討，以期發隱就明。同時，葉天士治療立法豐富，組方精細，然智者千慮，難免一失。筆者則隨案提出不同看法，或直指其誤。時值科學昌明，人類疾病譜亦有所變化，但應用中醫傳統理論指導多種疾病的治療仍然效果突出。本書對葉天士獨特學術的整理，相信對中醫理論的守正創新有借鋻意義，對促進臨床應用提高醫療效果亦有所裨益。餘有詩雲：“為除民瘼追仁術，不讓浮生半日閑。”自躡足醫林數十年，讀書與臨證，持之以恆，在求索中前行。繼晷焚膏，潛心稽考。雲天收夏色，落木送秋聲。駒隙經年，蕭然遲暮。今取研讀葉天士醫案舊稿整理成冊，雖多番去粗取精，然限於學力及精力，舛訛之憾難免，懇祈海內時賢不吝教正之。朱祥麟於通虛子書齋辛丑年秋2021年11月5日

第一章葉天士臨證方法與
創制新方學術討源

葉天士學術討源

第一章葉天士臨證方法與創制新方學術討源

葉天士學問淵博，經驗豐富。所傳醫案是其歿後由門人搜集其處方整理成書，雖玉石未分，但真實可靠，是用來探討葉天士學術思想和治療經驗的原始資料。《臨證指南醫案》《種福堂公選良方·續醫案》《葉氏醫案存真》《葉天士先生方案真本》等書中，共計四千多個醫案，是一份很寶貴的醫學遺產。我們應當努力發掘，繫統整理，這對弘揚中醫理論及提高臨床療效有莫大助益。茲不揣簡陋，擇要探討如下。

第一節運用經典理論指導臨床實踐

中醫經典著作有《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》等，葉天士勤求古訓，刻苦鑽研，融會貫通，將這些著作施用於臨床作為辨證論治的依據。茲遴選其醫案予以評析，看他是如何靈活運用經典理論指導醫療實踐並隨證創新立法與制方的。

一、依據《黃帝內經素問》(《素問》)經義案

病熱，汗出復熱而不少為身涼。此非痎瘧，狂言失志，《經》所謂陰陽交，即是病也。交者，液交於外，陽陷於內耳，此屬棘手癥。

人參、天鼕、生地。(《葉氏醫案存真·卷一》)

按：病熱者，汗出應熱退身涼，而復熱，有似痎瘧之寒熱往來；但又狂言失志，其非痎瘧應有之證候。葉天士依據《素問·評熱病論》，斷為陰陽交。《素問·評熱病論》說：“有病溫者，汗出輒復熱而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食……病名陰陽交，交者，死也。”葉天士認為汗出而不少為身涼，復熱，是重候。若汗出熱退，為正勝邪卻，病可立愈。今熱不因汗而衰，汗者，精氣也，汗出而熱不退，則邪氣獨勝，陰液偏傷，汗愈出而精愈衰，邪不可卻，故雲“液交於外”。患者又狂言失志，蓋志舍於精，精耗則神志無所居，狂言失志而妄作，故雲“陽陷於內”。從而悟出陰陽交治法，著重滋補陰液以生精。方用天鼕潤肺生水，生地滋腎生精，人參補脾以資生化之源。精水一足，陰陽協調，汗止神安，則病變可救。非精於經義者，不克有此善悟。

陳氏：《內經》論諸痛皆寒。時當鼕臘，口鼻吸受寒冷，阻氣隧之流行，痛自胸引及背，甚則手足厥冷。隻宜兩通氣血主治。

川楝子、延胡、生香附、橘紅、吳萸、烏藥、紅花。(《臨證指南醫案·肩臂背痛》609頁，上海科學技術出版社，1959年版，後凡引此書隻標明頁數)

按：《素問·舉痛論》說：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故卒然而痛。”患者痛自胸引及背，乃鼕令感受寒邪，脈絡血氣行澀所致。血脈行遲，陽氣不達四末，故甚則手足厥冷。寒客脈絡，此病機是也。方以吳萸（即吳茱萸）溫經祛寒；橘紅溫中；川楝子、延胡（即延胡索）、生香附、烏藥行氣止痛；紅花和血。共奏祛寒，溫通氣血之效。

王，二二：此少壯精氣未旺，致奇脈綱維失護。經雲：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”今納谷如昔，當以血肉充養。

牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、茯神、枸杞、當歸、湖蓮、芡實。(38頁)

按：患者正值青年時期，應是腎氣平均之時。案謂其“精氣未旺”，此人必有面色萎黃，形瘦，神倦乏力，寐不安寧，眩暈，耳鳴，腰酸腿軟諸癥。凡八脈隸於腎，若精氣未旺，則八脈失養。任督失其總督之權，蹺脈失其矯健之職，故有虛勞見癥。所幸患者納谷如昔，脾胃納化尚可，乃遵《素問·陰陽應像大論》“精不足者，補之以味”之教，以血肉充養。用牛羊豬髓填精，枸杞（即枸杞子）、當歸滋陰補血，湖蓮（即蓮子）、芡實補脾澀精，茯神寧心安神。使精血充實，灌溉奇脈，共奏恢復奇經綱維之效。

二、引用《靈樞》經義案

俞文調先生：《靈樞》雲：神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢廢，皆痿癥也。脈形大虛無力。常餌補湯，而今操持縈思，猶未能免，病必遷延。

枸杞、歸身、甘菊、桂枝、虎骨。(《葉氏醫案存真·卷三》)

按：《靈樞·本神》說：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破脫肉……脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉。”患者消瘦、四肢痿軟無力，脈虛大，雖常服補陽藥，而仍操持縈思，病必遷延難愈。按《金匱要略》雲：“脈大為勞，極虛亦為勞。”此是虛勞痿軟，非《素問·痿論》之治療痿病“獨取陽明”。故用歸身（即當歸身）“補五髒，生肌肉”(《名醫別錄》)；枸杞子“補益筋骨，能益人，去虛勞”(《食療本草》)；甘菊“利血脈……心煩”(《日華子本草》)；桂枝“溫經通脈”(《本草備要》)；虎骨“強筋健骨……愈腰膝痿軟”(《玉楸藥解》)。合為溫養精血之方，治療因操持過度所致脫肉痿軟，是以經文所載結合臨床病證補出治療方法。

吳，二八：遺濁已久，上鼕喉中哽噎，醫投寒解，入夏不痊。緣腎陰為遺消爍，龍雷不肯潛伏，於鼕令收藏之候，反升清空之所。《內經》以少陰之脈循喉嚨，夾舌本。陰質既虧，五液無以上承。徒有浮陽蒸灼，柔嫩肺日傷。為痺為宣，不外陰虛陽亢。但養育陰氣，貴乎寧靜。夫思煩嗔怒，誦讀吟詠，皆是動陽助熱。不求諸己工夫，日啖草木藥汁，生氣暗傷，豈曰善策！然未嘗無藥也。益水源之弱，制火炎之熾。

早用六味減丹、澤，加阿膠、秋石、龜膠、牡蠣、湖蓮肉之屬以入下。介以潛陽，滋填澀固，卻是至靜陰藥。臥時量進補心丹，寧神解熱。俾上下得交，經年可冀有成。(42頁)

按：《靈樞·經脈》說：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛。”患者以喉中哽噎為主要病癥，其病必涉腎經。自鼕至夏，醫投寒涼清熱藥不效。葉天士分析病機，青年久有遺濁之恙，不外腎經陰虛陽亢所致。故早用六味地黃湯減丹皮、澤瀉，加阿膠、秋石、龜膠、牡蠣、湖蓮肉之屬以入下，滋陰潛陽，使龍火歸宅。臥時進補心丹，解熱寧神，俾心腎上下得交，水火既濟，能止遺濁，亦為保精之助。病程既久，尤須靜養，守之經年，可望康復。

黃氏：《靈樞經》雲“中氣不足，溲便為變”，是崩淋洩瀉，皆脾胃欲敗之現癥。今湯水下咽，少頃傾囊湧出，豈非胃陽無有，失司納物乎？奈何業醫者，中懷疑惑。但圖疲藥，待其自安，怕遭毀謗耳。此癥一投柔藥，濁升填塞，必致脹滿。仲景於陽明滿實，致慎攻下者，恐以太陰之脹誤治耳。今舌微紅，微渴，皆是津液不肯升揚，脾弱不主散精四布。世豈有面色如白紙，尚不以陽氣為首重也耶。

人參、熟於術、炙甘草、炮姜、茯神、南棗。(264頁)

按：《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。”溲便為變，責之脾胃中氣不足。而嘔吐一癥，有實證亦有虛證，其虛證亦因中氣不足而病。今患者飲入即嘔出，顯繫胃陽虛乏，中氣失納所致。前醫用投柔藥，希望止嘔，豈知填塞濁升，反致脹滿。即使治療陽明滿實嘔吐，仲景亦慎用攻下，恐傷太陰脾陽，形成脹。況患者面色如白紙，舌微紅，口微渴，是中陽失運，脾不布津之征。故以理中湯加茯神、南棗（即大棗）理中陽而實中氣，則脾胃復納化之職，嘔吐必止。此案並非溲便病癥，但由經義而推廣其理，觸類旁通，可見葉天士臨證靈活善悟，求其病機以施治。

三、引用《難經》理論案

曹：著而不移，是為陰邪聚絡，診脈弦緩，《難》以五積肥氣攻治，大旨以辛溫入血絡治之。

當歸須、延胡、官桂、橘核、韭白。(234頁)

按：案中癥狀敘述過於簡略，患者“著而不移”，必是積聚久病，故有“陰邪聚絡”之論斷。《難經·五十五難》說：“積者，陰氣也，其始發有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發無根本，上下無所留止，其痛無常處謂之聚。故以是別知積聚也。”本案“著而不移”，應是“積”病。《難經》論積病以五髒辨證分為五種，如肝之積名曰肥氣，心之積名曰伏梁等。本案謂“以五積肥氣攻治”，推之此病應是“肥氣”。《難經·五十六難》說：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如伏杯，有頭足。久不愈，令人發咳逆，痎瘧。”然並未提出具體治療方法。前賢認為積聚屬髒者為陰，陰主靜，靜則堅而不移。屬腑者為陽，陽主動，動則移而不定。是案以“著而不移”為陰邪聚絡，故投辛散溫通血絡治之。當歸須辛甘溫潤，入絡養血和血；延胡索辛苦溫入肝經血絡，行血中氣滯；官桂辛甘熱入厥陰，溫筋通脈，治療脅痛；橘核苦平，疏肝理氣；韭白辛溫，入肝行氣散血。合用辛潤通絡，可以治療肥氣。此葉天士依據《難經》文義而施展治療之巧。

呂：脈左細，右空搏，久咳吸短如喘，肌熱日瘦，為內損怯癥。但食納已少，大便亦溏，寒涼滋潤，未能治嗽，徒令傷脾妨胃。昔越人謂上損過脾，下損及胃，皆屬難治之例。自雲背寒忽熱，且理心營肺衛。仲氣受損，甘藥調之，二十日，議建中法。

黃芪建中去姜。(90頁)

按：《難經·十四難》原有論五髒虛損之說，若損“從上下(由肺至腎)者，骨痿不能起於床者死；從下上(從腎至肺)者，皮聚而毛落者死。”故葉天士有“上損過脾，下損及胃，皆屬難治”之發揮。本案脈左細右空，乃氣虛血熱。虛火上衝，上干肺氣，清肅失司，久咳不已。吸短如喘，肌熱日瘦，納少便溏，是脾胃已損見癥，顯見上損已經及脾。唯背寒忽熱，陽氣尚存，生機在此。乃遵仲景法以甘氣，用黃芪建中湯去生姜，建立中氣，以益心營肺衛，便可愈病，與見咳治咳不同，求其本也。舍此治損，別無良法。

朱：《經》雲：“陽維為病苦寒熱。”緣上年冰雪甚少，鼕失其藏。春半潮濕，地氣升洩。以肝腎血液久虧之質，春生力淺。八脈隸乎肝腎，一身綱維，八脈乏束固之司。陰弱內熱，陽微外寒矣。膂脊常痛，經事愆期。血海漸涸，久延虛怯，情景已露。《局方》逍遙散固女科聖藥，大意重在肝脾二經。因郁致損，木土交傷，氣血痺阻。和氣血之中，佐柴胡微升，以引少陽生氣。上中二焦之郁勃，可使條暢。今則入暮病劇，天曉安然，顯是肝腎至陰損傷，八脈不為約束，故熱無汗。至陰深遠，古人謂陰病不得有汗也。當宗仲景甘藥之例，勿取氣辛助陽可矣。

炙甘草、阿膠、細生地、生白芍、麥鼕、牡蠣。(654頁)

按：本案患者為肝腎血液久虧之質，至春發病，是陰不涵陽見癥。其癥內熱外寒，熱而無汗，膂脊常痛，入暮病劇，天曉安然，經事愆期。八脈隸乎肝腎，據《難經·二十九難》雲“陽維為病苦寒熱”，故診斷為肝腎至損，血海漸涸，八脈失養，衝任不足，陽維失調。方用阿膠、細生地、生白芍、麥鼕、牡蠣滋陰潛陽，既潤血海之枯，又平陽維之寒熱；炙甘草甘緩調和諸藥。按此方甘柔入下焦至陰，實從張仲景炙甘草湯去溫藥化出，與氣辛走表調和營衛不同，與逍遙散條暢肝脾亦異。此案為病寒熱者另立治療方法。

四、運用《傷寒論》理法案

脈小右弦，呼吸不利，喉中有聲，入夜神迷昏倦，少腹微脹，二便不爽；自言筋骨如針刺，身重難以轉側，右環跳筋縱，不能伸屈。此皆暴寒內入，周行上下，陽氣痺塞。且頻年交鼕痰嗽，天暖自安。老年腎真衰乏，少藏納之司，水液化痰上泛；寒中少陰，則太陽膀胱之氣無以上承而流通，宣化開闔失度，樞機悉阻。濁氣升，痰飲逆，最忌喘急神昏。若用發散墜降，恐致傷陽劫陰。議進仲景小青龍法，乃太陽表中之裡，通營衛，不耗其陽；開痰飲，不洩其氣；仍有收肺逆，通膀胱之義。

小青龍湯。(《三家醫案合刻·葉天士醫案》)

按：此為寒中少陰痰咳案，老年腎真衰乏，復加寒中少陰，以致太陽宣化開闔失度，濁氣升，痰飲逆，發生痰嗽，呼吸不利，筋骨疼痛，身重難以轉側等癥。雖然入夜神迷昏倦，但非喘急神昏。故急則治其標，速開太陽，通營衛；化痰飲，平咳喘。取《傷寒論》小青龍湯，既能平咳喘，亦可治痺痛，是為最佳選擇，此深得張仲景心法也。

唐，三六：寒濕已入太陽之裡，膀胱之氣不利，陰囊莖腫。

五苓散加獨活、漢防己。(573頁)

按：寒濕與風寒不同，風寒傷太陽之表，膀胱經氣不宣，治宜辛溫解表；寒濕入太陽之裡，膀胱腑氣不利，治宜溫化利水。患者陰囊莖腫，是為水疝，類似現在的鞘膜積液。方用《傷寒論》之五苓散溫陽化氣行水，復加獨活散寒勝濕，漢防己利水消腫。《傷寒論》：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。”本案用五苓散加味治療水疝，溫膀胱而利水，殊為恰合，餘臨床應用亦取良效。

鼕溫為病，乃正氣不能固藏，熱氣自裡而發。齒板舌干唇燥，目漸紅，面油亮，語言不爽，呼吸似喘。邪伏少陰，病發三焦皆受。仲景謂“發熱而渴者為溫病”，明示後人，寒外郁則不渴，熱內發斯必渴耳。治法以清熱存陰，勿令邪氣焚劫津液，致瘛疭痙厥、神昏譫狂諸患。故仲景復伸治療，若非一逆尚引日，再逆促命期，且忌汗下、忌溫針，可考。九日不解，議清膈上之熱。

竹葉、杏仁、花粉、淡黃芩、連翹、橘紅、滑石、郁金汁。(《眉壽堂方案選存·鼕溫》)

按：《葉氏醫案存真·卷二》潘毓翁案雲：“初鼕溫暖，天地氣不收降，伏邪因之而發，是為鼕溫，實非暴感，表散無謂。”說明鼕溫繫伏氣為病。本案“邪伏少陰，病發三焦皆受”，故發病即顯裡熱重。張仲景謂“中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏於肌膚，至春變為溫病”(《傷寒論》)，即指伏氣為病。故發病即見齒板、舌干、唇燥、目漸紅、面油亮、語言不爽、呼吸似喘等一派伏熱傷津證候。方用杏仁、淡黃芩、連翹、郁金汁透洩上焦肺熱；滑石、竹葉、花粉（即天花粉）、橘紅清洩中焦陽明濕熱。俾邪熱去而陰津存，病可向安。若用汗下、溫針法，伏邪焚劫津液，則禍不旋踵矣。此案守張仲景之訓而另立治法，葉天士的創新精神值得學習。

五、化用《金匱要略》理論案

朱：重按痛勢稍衰。乃一派苦辛燥，劫傷營絡，是急心痛癥。若上引泥丸，則大危矣。議用《金匱》法。

人參、桂枝尖、川椒、炙草、白蜜。(585頁)

按：患者心痛，刻診重按痛勢稍減，其因服苦辛燥藥，心營傷損，心陽失煦，心絡失榮，寒氣痺阻所致。所謂“按之痛減為虛”(505頁)，人參、炙草（即炙甘草）、白蜜滋營榮心；人參、桂枝、炙甘草溫煦心陽；川椒大熱逐寒。俾心絡榮，寒氣祛而心痛可止。其謂“用《金匱》法”，乃取《金匱要略》治療胸痺心痛之人參湯、桂枝生姜枳實湯及烏頭赤石脂丸各一味藥，再加白蜜而成方。絡病勿施膩補，為葉天士重要學術觀點，故變為溫通滋養劑。所謂“若上引泥丸則大危”，泥丸之宮指腦府，神靈所集，心痛無以供血腦府，主不明則大危。若非諳悉《金匱要略》治療心痛諸方，難得化裁應變如此之妙。

潘，十八：食後吐出水液及不化米粒，二便自通，並不渴飲，五年不愈。宜理胃陽，用仲景法。

熟附子、半夏、姜汁、白粳米。(261頁)

按：久病嘔吐，食後吐出水液及不化米粒，顯繫胃陽衰微，故納而反出；胃內虛寒，故不渴飲。取熟附子振奮胃陽；半夏、姜汁溫陽止嘔；白粳米養胃氣，調和辛辣之味，此方從附子粳米湯化裁而來。《金匱要略》說：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”其方原治中陽不足，腹痛氣逆嘔吐等癥。本案去原方之甘草、大棗，避免甘補壅塞，加姜汁增強溫陽化濁止嘔功效。葉天士不但創養胃陰法，其實亦善理胃陽。張仲景有白虎湯洩陽明之邪熱以存胃陰；此案用大熱之熟附子換大寒之石膏，以辛辣之姜汁換甘甜之甘草，以辛開之半夏換苦寒之知母，保留養胃益氣之白粳米，其溫陽祛寒安胃與白虎湯法恰成調協陰陽之兩面。葉天士思入精微，應用奧妙，非精通張仲景之學者，不克臻此。

秋暑失血，初春再發。脈右大，頗能納食。《金匱》雲：“男子脈大為勞，極虛亦為勞。”要知脈大為勞，是煩勞傷氣，脈虛為勞，是情欲致損。大旨病根驅盡，安靜一年可愈。

炙綿芪、北沙參、炙草、白芨、苡仁、南棗。（《葉氏醫案存真·卷二》）

按：此案秋暑失血，當繫咳血，似今之支氣管擴張所致，極易復發，故初春陽氣發動之時再發。頗能納食，是胃氣尚旺。然其脈右大，右者肺脾所主，《金匱要略》雲“男子平人脈大為勞”，故診為煩勞傷氣，氣虛失攝也。乃用炙綿芪（即綿黃芪）、大棗、炙甘草益氣健脾補肺；苡仁（即薏苡仁）下氣；北沙參、白芨（即白及）養陰清肺止血。其治療與情欲致損陰虛火旺咳血不同，故案中特為申述。此病不易根治，強調安靜一年可愈，仁心可見。