導語 “三師共管”模式在分級診療改革中的創新與實踐 / 1
第一章 糖尿病“三師共管”門診 / 4
一、“三師共管”示範門診概念 / 4
二、“三師共管”應用對像 / 5
三、“三師共管”基本配置 / 5
四、門診設置與人員組成 / 8
五、參與醫療機構的資質和功能 / 9
六、“三師共管”的診療流程 / 10
七、“三師共管”診療模式的主要特點 / 11
第二章 內分泌糖尿病專科醫師/ 13
一、診療內容 / 13
二、診療規範 / 13
第三章 中醫師/ 22
一、診療內容 / 22
二、診療規範 / 23
第四章 健康管理師 / 44
一、資質和條件 / 44
二、診療內容 / 44
三、健康教育 / 45
四、血糖監測 / 46
五、飲食管理 / 49
六、運動管理 / 50
第五章 糖尿病“睡眠- 胃腸- 情志”癥候群整體診療方法的建立與應用 / 54
一、“睡眠- 胃腸- 情志”癥候群的發現 / 54
二、中醫疏洩理論和“睡眠- 胃腸- 情志”癥候群 / 57
三、“睡眠- 胃腸- 情志”癥候群合並治療的優勢 / 59
四、“睡眠- 胃腸- 情志”癥候群診療方法的應用 / 60
第六章 中西醫協同診療 / 67
一、中西醫協同診療的原則 / 67
二、中西醫協同診療的協商與決策制定 / 68
三、中西醫協同診療專科與全科的優勢互補 / 69
四、基層“三師共管”診療的決策支持繫統及遠程管理 / 70
附錄1 常用降糖藥物 / 74
附錄2 古今中藥劑量換算表 / 77
附錄3 藥食同源中藥 / 78
附錄4 心身樁視頻二維碼 / 86
附錄5 臨床常用經典名方 / 87
中藥煎煮及服用方法 / 129
中藥代茶飲煎煮方法 / 130
參考文獻 / 131

與糖尿病打交道快40 年了，這些年親身經歷了糖尿病防治事業的發展與變化。
現代醫學迅猛發展，醫療技術日新月異。記得20 世紀80 年代初，我剛剛畢業，那時候糖尿病臨床檢測手段隻有血糖、尿糖，降糖藥物也隻有優降糖（格列本脲）、苯乙雙胍寥寥幾種。而如今，我們的檢測手段豐富多樣，降糖藥物種類眾多。
醫療技術如此強大，但是糖尿病患者的生命質量提高了嗎？糖尿病的患病率和並發癥的發生率降下來了嗎？
每當我們置身於一場場學術大會時，一定會被那碩果紛呈所感動。但當我們又回到臨床上，面對患者時，卻常常有著很多的困擾和無奈！
一些患者，離開了醫院和醫師，得不到持續的照護和監測，猶如“斷了線的風箏”。而當患者在某一天又來到你的診室時，他已經發生了各種並發癥，甚至積重難醫。一些患者，每天要服用十幾種藥物，有降血糖的、降血壓的、調血脂的，還有治療胃腸病的、治療失眠的、治療便秘的、治療肢體麻木的……患者輾轉於不同專科，分而治之，失去整體的關照。
一些患者，血糖雖然得到控制，但仍然有很多合並癥和心身不適，嚴重影響著他們的生命質量。
一些患者，血糖波動或居高不下，同時又出現一些嚴重的癥狀，這些癥狀與高血糖互為影響，惡性循環。
……
是啊！難題多多！但是糖尿病的防治策略在不斷更新和進步。我們已逐漸意識到，單純追求血糖達標並不是臨床工作的全部。血糖、糖化血紅蛋白等指標隻是疾病的“冰山一角”，患者的生命質量、並發癥的發生率更是我們應當關注的。重視疾病固然重要，但更應重視患病的人，所謂“以患者為中心”，其真諦就是以人為中心，而不是以指標為中心。我們也更清楚地意識到，糖尿病是一種復雜、復合的心身疾病，絕非內分泌糖尿病專科醫師單打獨鬥就可以獲勝的，必須多學科多專業的緊密合作。
我們雖然常常把“以患者為中心”“以人為本”掛在嘴邊，寫在牆上，但在實際工作中，我們真正做到了嗎？
金風致爽。2020 年10 月，我們在廈門大學附屬第一醫院南普陀分院（南普陀中醫院）開啟了“糖尿病三師共管門診”的探索之旅。
什麼是三師？是指內分泌糖尿病專科醫師、中醫師和健康管理師。
什麼是“三師共管”？就是由三師組成一個多專業、多學科參加的團隊，圍繞著患者，提供線上線下、院內院外持續的診療、照護服務。三師如何分工？內分泌糖尿病專科醫師負責確立疾病診斷，制訂專科診療方案；中醫師負責改善癥狀，調理體質；健康管理師作為患者的“保姆”、醫師的助手、醫患之間的橋梁，負責全程照護，包括營養、運動、心理指導、健康教育，並利用互聯網技術，通過手機與患者建立聯繫。
“三師共管”診療模式對患者有什麼好處？三師團隊從血糖等指標的控制，到常見癥狀的緩解，再到心理、營養、運動的指導，從線下的門診、會診，到社區居家時的線上照護，圍繞著患者，形成一個立體的、全過程的、全覆蓋的照護。“三師共管”診療模式有哪些優勢？中醫與西醫協同互補；線上與線下聯繫緊密；專科與全科一站式解決；指標控制與生命質量同步改善。
患者的感受是：中西協同一起看，指標癥狀都要管，提升基層上下聯，線上線下不間斷。“三師共管”診療模式並非無本之木，無源之水，而是懷胎十月，應運而生；其吸收了國內外先進的糖尿病管理模式的優點，結合我們長期實踐，逐步形成的。
“三師共管”門診與分級診療改革的廈門經驗——慢病先行、三師共管模式是一脈相承的。
“三師共管”模式是廈門市在醫療體制改革中創造的一種有效的急慢分治、上下轉診、分流患者的分級診療辦法；曾經被國務院醫改辦和衛生部作為一個典型向全國推廣，曾經作為經驗在全球城市改變糖尿病大會上介紹。
回首廈門糖尿病防治工作歷程，曲曲折折，溝溝坎坎，一路前行。多少人為之奮鬥，多少人為之奉獻。1996 年年底，我從東北來到廈門，在廈門國際中醫培訓交流中心辦起了第一個“糖友俱樂部”，利用周末假日到各個社區開展健康教育。1998 年，廈門市中西醫結合糖尿病研究所在廈門第一門診部成立。2000 年，廈門市中醫院設立了第一個以糖尿病命名的專科“內分泌糖尿病科及病區”。廈門市第一醫院很早就在趙景馨老師的帶領下，開展與社區的協作，是醫院社區共管糖尿病的初始階段。2005 年，我到廈門市第一醫院工作，在醫院支持下重點加強內分泌糖尿病學科和糖尿病研究所的建設，並將內分泌科與糖尿病科整合，在上海市衛生局和瑞金醫院的支持下，柔性引進我國著名內分泌專家李小英教授擔任主任。2012 年，我們學習借鋻國內外先進做法，結合國家醫療改革分級診療的要求，總結廈門的防治經驗，啟動三師共管糖尿病、高血壓的探索之路；利用手機通信技術，建立“糖友網”“高友網”。在全市各社區醫療服務中心建立糖尿病基層輔助決策支持繫統。到了2015 年，我們又與家庭醫師簽約制度相結合，完善強化“三師共管”的模式和做法。“三師共管廈門模式”在分級診療、慢病管理改革中，發揮了較好作用，在全國嶄露頭角。廈門大醫院與社區醫療中心的門診量的比例發生了變化。大量慢性病患者回到社區就診，接受日常管理，同時又得到大醫院的延伸服務。
糖尿病防治思想與策略不斷更新，優化生命質量、預防並發癥成為防治主要目標，已形成共識。中醫藥應該在糖尿病防治中發揮更大作用。為了進一步滿足糖尿病患者“看好病”的需求，我們在原有的基礎上，創建了這一新型的以中西醫協同為特征的、以患者為中心的、以人為本的“三師共管”門診。
《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》中強調：鼓勵中醫師與全科、專科醫師、健康管理師等開展團隊共管。《國家糖尿病基層中醫防治管理指南（2022）》明確推薦了廈門糖尿病“三師共管”診療模式。我們應當在臨床實踐中不斷探索，持續改進，進一步完善糖尿病“三師共管”診療模式，造福更多的糖尿病患者。
楊叔禹
2023 年9 月10 日