第一章膽管癌診治現狀和進展
一、外科手術治療的現狀和發展/1
二、樹立膽管癌腫瘤學綜合治療的理念/3
第二章膽道繫統解剖/
第一節肝及肝內膽道解剖/6
一、肝的大體解剖/6
二、肝周韌帶/6
三、肝的分葉及分段/7
四、肝內膽管的解剖/8
第二節圍肝門解剖/10
一、圍肝門區域和圍肝門外科的定義/10
二、肝門部相關膜結構及其外科學意義/11
三、肝門部脈管分支形態和走行方式的常見變異/12
四、肝門部的神經支配/20
第三節膽胰腸結合部的解剖/21
一、狹義的膽胰腸結合部/21
二、廣義的膽胰腸結合部/24
第三章膽管癌的流行病學及發病機制/
第一節膽管癌的流行病學/30
一、地理和人群特征/30
二、發展趨勢/30
三、職業特征/30
第二節膽管癌的病因與危險因素/30
一、原發性硬化性膽管炎/31
二、膽道結石/31
三、慢性感染性疾病/31
四、其他致病因素/31
第三節發病機制/32
一、遺傳學異常/32
二、表觀遺傳學異常/32
三、胞內信號通路異常/32
四、胞外炎癥/32
第四節高危人群的監測/33
第四章膽管癌TNM分期和病理學
第一節膽管癌TNM分期/35
一、肝內膽管癌/35
二、肝門部膽管癌/35
三、中下段膽管癌/36
第二節膽管癌的病理學取材和報告/41
一、標本的規範化取材/41
二、規範化病理報告/43
第三節肝內膽管癌的病理學/48
一、大體病理學分型/48
二、組織學分型/49
三、分子病理學/51
第四節肝門部膽管癌的病理學/51
一、大體病理學分型/51
二、組織學分型/51
三、分子病理學/53
第五節中下段膽管癌的病理學/53
一、大體病理學分型/53
二、組織學分型/54
三、分子病理學/56
第五章術前膽道引流/
第一節術前膽道引流的指征/59
一、肝門部膽管癌術前膽道引流的指征/59
二、遠端膽管惡性梗阻術前膽道引流的指征/59
第二節術前膽道引流的方式/59
第三節術前膽道引流的療效/60
一、術前膽道引流遠端膽管惡性梗阻的療效/60
二、術前膽道引流肝門部膽管惡性梗阻的療效/61
第四節術前膽道引流的爭議/62
一、引流方式的選擇/62
二、支架的材質和類型/63
三、肝門部膽管惡性梗阻引流方式/64
四、種植轉移/64
第五節術前膽道引流的選擇策略/64
第六章肝門部膽管癌術前門靜脈栓塞/
第一節門靜脈繫統解剖/67
一、門靜脈的主要屬支/68
二、門靜脈的變異/69
第二節門靜脈栓塞的適應證/69
第三節門靜脈栓塞的術前準備/70
一、栓塞劑/70
二、術前準備和殘餘肝體積的評估/71
第四節門靜脈栓塞的基本操作步驟/71
第五節門靜脈栓塞後肝功能和生理功能的變化/71
一、血流動力學變化/71
二、肝細胞因子的變化/71
三、肝功能及形態學變化/72
第六節PVE應用於肝外科手術中的研究/73
第七節門靜脈栓塞的禁忌證及並發癥/74
一、禁忌證/74
二、並發癥/74
第八節門靜脈栓塞的應用拓展/75
一、聯合選擇性導管肝動脈化療栓塞的治療/75
二、治療復雜性難治性瘺/75
三、聯合基因治療/75
四、聯合干細胞治療/75
第九節有待研究和解決的問題/76
第七章膽管癌的影像學檢查/
第一節概述/78
第二節影像學檢查在膽管癌診斷中的價值/78
一、超聲/78
二、CT/79
三、MRI/80
四、MRCP/80
第三節膽管癌的影像學表現/81
一、肝門部膽管癌的CT影像表現/81
二、膽總管癌的CT影像表現/84
三、膽管癌的MRI表現/86
第四節膽管癌的影像學繼發征像/86
一、膽道表現/86
二、膽囊的改變/87
三、肝葉萎縮/87
四、肝內轉移/87
五、病灶周圍的異常強化區/87
六、淋巴結轉移/87
七、血管侵犯/87
八、線狀征/88
第五節動態增強CT診斷肝門部膽管癌的價值/88
第六節CT和磁共振新技術在膽管癌診斷中的價值/88
一、CT灌注/88
二、磁共振擴散加權成像/89
第七節CT後處理在膽管癌診斷中的價值/91
第八節膽管癌的影像鋻別診斷/92
一、硬化性膽管炎/92
二、IgG4相關性膽管炎/93
三、膽管結石/93
四、肝門部肝細胞肝癌/93
五、肝細胞癌合並膽管癌栓/93
六、轉移癌/93
七、肝門淋巴結轉移/93
八、胰頭癌/94
九、胰腺結核/94
十、壺腹癌和十二指腸乳頭狀癌/94
十一、肝髒惡性纖維組織細胞瘤/94
第九節膽管癌的比較影像學/94
第十節膽管癌影像學誤診、漏診原因的分析/95
第十一節膽管癌可切除性影像學研究/96
第十二節PET/CT和PET/MR/97
一、PET/CT和PET/MR成像技術原理/97
二、PET/CT和PET/MR在膽道繫統惡性腫瘤中的應用/98
第十三節超聲內鏡用於膽管癌的診治/102
一、超聲內鏡檢查術/102
二、膽道超聲內鏡檢查/102
三、超聲內鏡用於壺腹部占位/102
四、超聲內鏡用於膽管癌/103
五、超聲內鏡引導下介入技術/106
第十四節內鏡逆行胰膽管造影術在膽管癌中的診斷與治療作用/107
一、內鏡逆行胰膽管造影術的診斷作用/107
二、內鏡逆行胰膽管造影術的治療作用/109
第十五節數字三維重建成像/111
一、膽管癌的三維可視化模型構建/112
二、三維可視化指導下仿真手術/120
三、三維可視化指導下手術規劃/120
四、三維可視化肝門部膽管癌臨床分型/120
第八章膽管癌的圍手術期準備
第一節手術安全性評估/125
一、營養評估/125
二、重要髒器功能評估/126
三、肝儲備功能評估/131
第二節術前評分繫統/135
一、POSSUM/135
二、E-PASS/136
三、ICGK-F/136
四、6MWD/136
第三節麻醉與術中管理/136
一、阻塞性黃疸患者的病理生理/136
二、膽管癌患者的麻醉/139
三、膽管癌患者圍麻醉期管理/141
第九章肝門部膽管癌
第一節診斷與鋻別診斷/150
一、診斷/150
二、鋻別診斷/153
第二節肝門部膽管癌可切除性評估/155
一、術前評估方法/155
二、術前評估內容/158
三、術中腹腔鏡探查評估/159
四、小結/159
第三節不同分型與分期繫統/159
一、Bismuth-Corlette分型/160
二、UICC/AJCC的TNM分期/160
三、JSBS分期/161
四、MSKCC分期/162
五、Gazzaniga分期/163
六、國際膽管癌工作組分期/163
七、MayoClinic分期/164
第四節根治性切除概論/165
一、適應證和禁忌證/165
二、根治性切除範圍及爭議/165
三、療效評價/167
第五節根治性切除手術方式/167
一、肝外膽管切除/167
二、半肝切除聯合尾狀葉切除/168
三、解剖性左、右三區切除/172
四、解剖性三區聯合尾狀葉切除/174
五、中肝葉切除術/179
六、啞鈴式肝切除術（泰姬陵術式）/182
七、肝胰十二指腸切除術/184
第六節肝門部膽管癌外科治療熱點問題/188
一、肝動脈/門靜脈切除與重建在肝門部膽管癌根治術中的爭議/188
二、ALPPS/192
三、肝移植/194
四、尾狀葉切除/197
五、高位膽腸吻合/201
第十章腹腔鏡技術在肝門部膽管癌根治術中的應用
第一節腹腔鏡探查在肝門部膽管癌術前分期中的應用/207
一、肝門部膽管癌臨床分期/207
二、腹腔鏡探查術/208
三、腹腔鏡超聲/208

膽管癌是起源於膽管上皮細胞的惡性腫瘤，占肝膽惡性腫瘤的7% ~ 10%。按經典的外科解剖學分類，膽管癌主要分為肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌，分別約占10%、50% 和40%，其中後兩者又合稱為肝外膽管癌。由於膽道繫統獨特的解剖結構和膽管癌獨特的生物學行為，膽管癌的早期診斷率低、根治性切除率低，輔助治療效果不顯著，總體預後較差。若未經治療，約有50% 的患者診斷後在3 ~ 4個月死亡；接受根治性切除術患者，肝內和肝外膽管癌5 年生存率最高分別為37% ~ 42% 和45% ~ 50%。目前，膽管癌的預防、診斷和治療存在一些不規範的問題，也是其治療效果不理想的重要原因，通過多種途徑有效解決這些問題或許是近期提高膽管癌總體治療效果的最現實的工作。中華醫學會外科學分會膽道外科學組、中國醫師協會外科醫師分會膽道外科專業委員會是我國權威的膽道疾病研究學術組織，有責任和義務組織我國膽道外科專家對這些問題予以繫統地梳理和逐步解決。為此，2018 年，經過國內多位著名肝膽胰外科專家的共同討論，於2019 年2 月在上海啟動了《膽管癌》的編著工作，成立了《膽管癌》編寫委員會。經過60 餘位肝膽胰外科、腫瘤內科、放療科、影像科和病理科專家近兩年的努力工作，纔有了《膽管癌》專著的問世。
目前，我國膽管癌防治主要存在以下問題。
1. 亟須加強膽管癌的一級預防和二級預防。膽管癌惡性程度較高，多數患者就診時已是晚期，手術切除率低且預後差，目前肝膽外科醫師的主要精力在於膽管癌的三級預防工作，而任何腫瘤的防治重點應該在一級預防和二級預防，因此肝膽外科醫師的重點應該轉移到膽管癌的一級預防和二級預防。雖然膽管癌的病因及發病危險因素復雜多樣，但有些病因是比較明確的，如原發性硬化性膽管炎、肝硬化、病毒性肝炎、肝吸蟲病、膽道結石、膽管囊腫、炎癥性腸病等，對這些膽管癌的高危人群進行及時干預治療和加強隨訪，就可以在一定程度上達到預防膽管癌發生、提高膽管癌早期診斷率的目的。
2. 提高圍手術期管理水平，規範和普及膽管癌根治性切除術。根治性切除術仍是目前有效治療膽管癌的首選方法，但由於肝內膽管癌、肝門部膽管癌和遠端膽管癌具有不同的生物學行為，手術涉及肝髒、膽道和胰腺等不同器官及淋巴、神經等不同組織，因此，手術方式多樣化、手術操作復雜化、手術風險高、術後並發癥發生率和病死率相對較高是膽管癌外科治療的難點。提高圍手術期管理水平、規範並普及膽管癌根治性切除術可以提高手術的安全性，改善生存期，但目前三維影像重建、肝髒儲備功能精準評估、術前減黃和門靜脈栓塞、精準肝切除、肝移植等膽管癌根治性切除術相關技術普及率較低，而且我國目前尚未建立膽管癌根治術的醫師準入制度。近期少數中心開展的腹腔鏡、機器人膽管癌根治術的臨床療效尚缺乏單中心大樣本或多中心前瞻性研究論證。
3. 需要加強膽管癌的基礎研究和臨床多中心前瞻性研究。目前，膽管癌發病的分子生物學機制不明確，影響了靶向和免疫治療藥物的研發，因此亟須提高以腫瘤學理論為依據，推動膽管癌化療、放療、靶向和免疫等綜合治療的研究和發展。早期診斷的特異性腫瘤標志物、內鏡診療技術、腫瘤顯影技術更有待深入研究。膽管癌發病率低，單中心大樣本少，不利於開展基礎和臨床研究，因此，積極開展多中心合作研究是必然趨勢。
期待該專著能積極推動我國膽管癌的防治工作，有效解決目前我國膽管癌防治工作中存在的主要問題。肝膽胰外科醫師的重點應該轉移到膽管癌的一級預防和二級預防，積極開展預防膽管癌的科普教育工作，提高膽管癌的早期診斷率，規範和普及膽管癌根治術的理論和實踐，對進展期膽管癌應樹立綜合治療的理念，聯合其他相關學科專家，發揚“兩彈一星”精神，堅持創新性開展膽管癌的基礎研究，研發出顯著改善膽管癌療效的新技術和新藥物。
衷心感謝參與《膽管癌》撰寫、審閱、編輯、校對的專家和工作人員，正是有了大家的共同努力和辛勤付出，纔有《膽管癌》的順利出版。
全志偉
中華醫學會外科學分會膽道外科學組組長
中國醫師協會外科醫師分會膽道外科醫師專業委員會主任委員
2022 年10 月25 日於上海