了得網醫學_足踝運動醫學

編輯推薦

本書為足踝運動治療技術類圖書。全書內容全面新穎、簡明實用、循序漸進，不僅有全面的理論基礎，而且包括手術、理療等各種治療方法，依據實踐深入分析了足踝的損傷機制；並注重預防及康復。作者及譯者均為行業領先的專家團隊。

內容簡介

隨著生活質量的提高，人們對運動的需要也在不斷增加，因此，伴隨運動引起的相應損傷也在不斷增加。作為運動損傷中常見的部位，足踝引起眾多醫生的關注。本書為足與踝關節運動醫學，彙集了美國運動醫學會關於足部和踝關節運動損傷治療方面全面的和實際的資源。本書除了後足、前足、中足及小腿的肌腱疾病與創傷外，還包括兒童運動損傷，運動損傷的具體預防措施，康復治療，甚至還包括對鞋和矯正足墊的選擇。

作者簡介

作者所在團隊為康奈爾大學（常春籐聯盟）下屬美國特別外科醫院，該醫院為北美骨科排名，全球行關節置換術多的醫院，是紐約巨人隊、大都會隊，戴維斯杯等指定醫院。每年SCI發表文章為120多篇。該院有5個特色中心，運動損傷中心為其中之一。本書主編為美國骨科醫師協會委員，參編者包括美國皮膚科醫師學會和兒科醫師學會委員。
主譯為武勇，北京大學附屬積水潭醫院創傷骨科主任醫師，擅長於足踝疾患的治療。現任國際骨內固定學會（AO）中國講師團講師。廣泛接觸國際先進的理論和臨床經驗，保持著領先的骨創傷治療水準。其餘譯者均來自北京積水潭醫院。

第1章足與踝的解剖
第2章足的結構與功能
第3章運動員足底壓強檢查
第4章肌腱愈合的基礎理論
第5章足踝的物理檢查
第6章足踝運動損傷的影像學檢查
第7章足踝手術入路
第8章踝關節鏡
第9章足踝手術的麻醉原則
第10章急性踝關節不穩定
第11章慢性踝關節不穩定
第12章踝關節撞擊
第13章踝關節骨軟骨損傷
第14章腓骨肌腱病變第1章足與踝的解剖

第2章足的結構與功能

第3章運動員足底壓強檢查

第4章肌腱愈合的基礎理論

第5章足踝的物理檢查

第6章足踝運動損傷的影像學檢查

第7章足踝手術入路

第8章踝關節鏡

第9章足踝手術的麻醉原則

第10章急性踝關節不穩定

第11章慢性踝關節不穩定

第12章踝關節撞擊

第13章踝關節骨軟骨損傷

第14章腓骨肌腱病變

第15章脛後肌腱運動損傷

第16章跟腱炎與跟腱斷裂

第17章踝關節骨折和韌帶損傷

第18章下脛腓聯合損傷

第19章精英運動員的跖跗關節損傷

第20章足與踝的應力骨折

第21章後足損傷

第22章前足損傷

第23章前足創傷

第24章運動員足與髖的力學關繫

第25章跑步者腿痛

第26章兒童及青少年運動員的足踝疾患

第27章運動損傷的預防

第28章足踝部神經損傷

第29章足踝的康復

第30章運動專用處方—足踝矯形器

第31章跖筋膜損傷

第32章足踝部運動相關皮膚病學

在線試讀

第12章踝關節撞擊
前踝撞擊
前踝撞擊綜合征是慢性踝關節疼痛的常見原因，其在運動員中更為常見。Morris在1943年個描述了這種情況，並將其命名為“運動員踝”。之後，在1950年，McMurray將它改名為“足球運動員踝”［1，2］。從那時開始，研究者們描述了許多的類似病例，經典的病例多與足球運動員相關［1］。前踝撞擊在很多從事其他運動的運動員以及非運動員中也有發現。患者由於前踝增生的軟組織或者骨贅導致活動痛性受限。目前，傾向於把軟組織撞擊與骨性撞擊區分開討論。另外一種分類則是基於解剖位置，分為前方、前內以及前外。
臨床表現與病因學因素常常對應，所以筆者認為按照病因分類比按照解剖位置分類更有使用價值。因此，本章把前踝撞擊區分為骨性撞擊與軟組織撞擊兩類進行討論。
病因學及解剖學
傳統意義上，前踝撞擊是與骨性改變相關聯的。文獻上描述的批此類病例是一些運動員，主訴為進行性加重的前踝疼痛，他們的病因就是骨性增生。
近來，踝關節撞擊被形容為一種解剖上嵌入樣結構，除了骨性撞擊，軟組織撞擊也被廣泛描述［3-6］。這種嵌入樣結構會引起多種特定的癥狀，疼痛，背伸減少，以及偶爾出現的活動後腫脹［4］。
骨性增生常常發生在踝關節前方以及前內側［7］，而軟組織撞擊則常出現在前外，特別是前外凹處［8-10］。
骨性撞擊
在多達60％的職業足球運動員中，可以發現脛骨以及距骨的骨贅［11］。這些骨贅並不總是引起癥狀，但是它們是前踝撞擊的重要組成部分，而且常常可以作為前踝撞擊的診斷依據［7，12，13］。從簡單的側位X線片上可以看見脛骨前方的骨贅以及相應位置的距骨骨贅［8，12］。關於這些骨贅的起源有多種假說。McMurray首先提出了一種假說，他認為這些骨贅的產生是由於關節囊和韌帶在跖屈的時候被反復牽拉［1］。根據他的假說，這些增生都是位於關節囊的附麗點。近年的一些文獻也報道這些附麗點附近的增生位於距骨的外側面［14］。但是，另外一些文獻則顯示這些增生與踝關節前關節囊無關［15］。骨贅被認為是在關節囊內產生的，第12章踝關節撞擊

前踝撞擊

前踝撞擊綜合征是慢性踝關節疼痛的常見原因，其在運動員中更為常見。Morris在1943年個描述了這種情況，並將其命名為“運動員踝”。之後，在1950年，McMurray將它改名為“足球運動員踝”［1，2］。從那時開始，研究者們描述了許多的類似病例，經典的病例多與足球運動員相關［1］。前踝撞擊在很多從事其他運動的運動員以及非運動員中也有發現。患者由於前踝增生的軟組織或者骨贅導致活動痛性受限。目前，傾向於把軟組織撞擊與骨性撞擊區分開討論。另外一種分類則是基於解剖位置，分為前方、前內以及前外。

臨床表現與病因學因素常常對應，所以筆者認為按照病因分類比按照解剖位置分類更有使用價值。因此，本章把前踝撞擊區分為骨性撞擊與軟組織撞擊兩類進行討論。

病因學及解剖學

傳統意義上，前踝撞擊是與骨性改變相關聯的。文獻上描述的批此類病例是一些運動員，主訴為進行性加重的前踝疼痛，他們的病因就是骨性增生。

近來，踝關節撞擊被形容為一種解剖上嵌入樣結構，除了骨性撞擊，軟組織撞擊也被廣泛描述［3-6］。這種嵌入樣結構會引起多種特定的癥狀，疼痛，背伸減少，以及偶爾出現的活動後腫脹［4］。

骨性增生常常發生在踝關節前方以及前內側［7］，而軟組織撞擊則常出現在前外，特別是前外凹處［8-10］。

骨性撞擊

在多達60％的職業足球運動員中，可以發現脛骨以及距骨的骨贅［11］。這些骨贅並不總是引起癥狀，但是它們是前踝撞擊的重要組成部分，而且常常可以作為前踝撞擊的診斷依據［7，12，13］。從簡單的側位X線片上可以看見脛骨前方的骨贅以及相應位置的距骨骨贅［8，12］。關於這些骨贅的起源有多種假說。McMurray首先提出了一種假說，他認為這些骨贅的產生是由於關節囊和韌帶在跖屈的時候被反復牽拉［1］。根據他的假說，這些增生都是位於關節囊的附麗點。近年的一些文獻也報道這些附麗點附近的增生位於距骨的外側面［14］。但是，另外一些文獻則顯示這些增生與踝關節前關節囊無關［15］。骨贅被認為是在關節囊內產生的，

在關節軟骨的邊緣發生骨贅增生過程［16，17］。慢性的軟骨邊緣損傷導致軟骨增生，瘢痕形成，後形成這些骨贅。這種軟骨邊緣的損傷可能源自多種受傷類型。例如，在旋後性創傷中，軟骨邊緣的損傷來自受傷當時的脛骨與距骨的撞擊，這可能導致骨贅增生，特別是這種創傷過程再次發生的時候［16，18］。強力的背伸以及多次反復的直接微小創傷也會導致軟骨邊緣的損傷［3，13，19］。

距骨的骨贅常見於中線的內側，而脛骨的骨贅常見於中線的外側，它們常常不會互相重疊［20］。

伴隨撞擊綜合征出現的疼痛一般認為不是骨贅本身引起的，而是骨贅之間的軟組織撞擊引起的［13，15］。這些脛距關節前方的軟組織在踝關節背伸的時候互相擠壓，稱為“胡桃夾效應”［3］。這會導致滑膜增生、滑膜下纖維組織形成以及炎性細胞浸潤［12，21］。

前內側撞擊並不是慢性踝關節疼痛的常見原因，但是前內側骨贅引起的撞擊和踝關節疼痛可見於文獻。骨贅源自前內凹，位於前踝向內踝移行部分，距骨穹隆、距骨體以及距骨頸的內側向前內移行部分。在淺層，這個凹被前內踝關節關節囊包裹［22］。慢性不穩定會導致反復的內翻性創傷，從而導致前內的骨性增生。這種反復的創傷會導致內側退行性變，形成瘢痕組織，後成為骨贅［17，23，24］。

軟組織撞擊

軟組織撞擊是由滑膜、關節囊或者韌帶損傷相關的瘢痕化以及纖維化引起的［7，9］。損傷的軟組織增生，並且常常卷入前外側凹。

從解剖學角度上看，踝關節前外凹後界是脛骨的前外側以及腓骨的前內側，前界由關節囊形成，並被脛腓前韌帶、距腓前韌帶以及跟腓韌帶加強［7，8，21，25］。一般認為相應結構的細微損傷導致了前外側撞擊。單純的內翻損傷或者反復的跖屈以及內翻動作可以導致前外側踝關節韌帶或關節囊撕裂［21，26］，但是臨床上不伴有明顯的機械不穩定［5，21］。一開始，這可能不會導致任何癥狀，但是，功能性的不穩定以及相關的反復微小損傷，會導致關節內以及軟組織的出血、增生以及滑膜瘢痕化。異常的軟組織在背伸或外翻中的擠壓導致了前外側撞擊。

下脛腓前韌帶下部的增生或骨性突起也可能導致前外側撞擊，不過一般不是主要因素［21，25，27］。

臨床特征

踝關節撞擊通常是通過臨床診斷的。典型的患者是年輕的運動員，特別是足球運動員以及芭蕾舞演員，表現為活動相關的慢性前踝疼痛［19，27-29］。這種疼痛通常模糊不清，在運動的時候加重，但是也可能發生在日常活動中。疼痛經常伴隨著腫脹以及背伸受限［4］，通過體檢可以明確癥狀（圖12.1）。前方可觸及壓痛點，在輕度跖屈時，可能觸及脛骨前方以及距骨背側的骨贅［8，18］。明確壓痛點的位置對於撞擊的鋻別診斷非常重要。在脛前肌以及趾長伸肌覆蓋的前中區域，由於肌腱以及神經血管結構的存在，觸診將會比較困難［12］。而踝關節的前內以及前外側軟組織較少，觸診相對比較容易。如果壓痛出現在前內側，那麼撞擊主要在前內側。如果壓痛偏前外，則撞擊也是偏前外的。外側的撞擊常常可以在前外凹處觸及壓痛。被動背伸可以引起疼痛，但是這個檢查常常出現陰性結果［12］。

Molly等描述了一種對於診斷滑膜（軟組織）撞擊很有用的診斷方法［30］。首先，檢查者適度背伸患者踝關節，接著用指擠壓踝關節外側間隙同時被動背伸踝關節，如果踝關節滑膜有增生，則會被檢查者的指迫入關節內，從而在極度背伸位引起脛骨遠端與距骨頸的撞擊。如果第二個動作使疼痛加重，則認為檢查為陽性。在一項73例患者的研究中，這項檢查的敏感性為94.8％，特異性為88％。

影像學檢查

標準的踝關節X線片，包括正位和側位片，對於診斷以及評估骨性撞擊是必需的影像學檢查［31］。對於骨贅情況的了解，與手術的預後相關，所以是術前計劃的重要部分［5，16，32］。這些影像學檢查好能夠描述骨贅的位置以及大小，並給出關於脛距關節間隙以及是否存在關節退行性變的信息［16，17，33］。在影像學上，骨性撞擊的表現各異，經常與癥狀持續的時間相關。

在早期，可以觀察到脛骨遠端的前表面出現骨膜粗糙。接著，可以觀察到脛骨前表面出現向前伸展的骨橋，以及距骨頸向後延伸的類似的骨橋［1，12，34］（圖12.2）。

由於脛前切跡的存在，在側位片上觀察前內側骨贅比較困難。脛骨遠端前外邊界的突出也會導致前內側骨贅難以觀察。同樣，由於距骨頸以及距骨體外側的突出，距骨前內側骨贅也難以觀察［35］。在這種情況下，Tol等描述的一種斜位片就相當有用了（圖12.1）［35，36］。

使用這種前內撞擊專用的斜位片聯合標準側位片，可以增加診斷的敏感性（對於脛骨骨贅為40%~85%，對於距骨骨贅為32%~73%），但是降低了特異性（對於脛骨骨贅為70%~45%，對於距骨骨贅為82%~68%）［36］。

對於軟組織撞擊而言，X線片上沒有特異性表現，但是可以除外並發的骨質異常，例如骨折，距骨骨軟骨損傷或者相關的脛骨前方骨贅［9］。對於軟組織撞擊，還需要進行其他影像學檢查。

MRI對於診斷軟組織撞擊的價值，仍然存在爭議。在不同的研究中，MRI對於軟組織撞擊的敏感性為39％～100％，特異性為50％～100％［35-39］。MRI僅在關節出現積液的時候纔準確［39］。在外側軟組織撞擊患者中，MRI可以發現前外側凹的填充，在T1和T2像上，都可以看見前外凹處原有的正常脂肪信號被瘢痕或者水腫組織的強信號代替［9］（圖12.3）。

MRI關節造影是前外側撞擊非常理想的檢查方法。其敏感性為96％，特異性100％，在出現前外撞擊臨床癥狀的患者中，準確性為100％［40］。一個非常特異但是不敏感的影像學表現是在前外側軟組織和腓骨前表面之間缺乏正常的液體填充的間隙。如果有粘連以及瘢痕組織，則可能阻止液體進入這個間隙。當然，這些影像學表現必須和臨床相結合，因為在無癥狀的患者中，也可能出現這些伴或不伴滑膜炎的不正常的軟組織瘢痕［31，40，41］。關節造影後，對於韌帶聯合體撞擊的診斷更加精確。在韌帶聯合體撞擊中，經常可以觀察到前下脛距韌帶部位的纖維化以及滑膜炎［42，43］。在前內撞擊的患者中，MRI關節造影可以發現內側半月形損傷、關節囊異常、脛距韌帶前方的滑膜軟組織增厚，以及任何相關的骨性異常［31，41，44，45］。對於骨性撞擊，MRI關節造影並不是必要的，因為傳統的X線片就足夠了。MRI造影也可以用來觀察軟骨的損傷、遊離體、關節囊增厚以及前方關節凹的滑膜炎［31，44］。

近來研究顯示，超聲對於觀測前外側軟組織撞擊患者的前外凹滑膜損傷而言是一種有用的診斷方法。在McCarthy等的一項研究中，在所有8例前外撞擊的患者中，滑膜腫塊100％被觀察到。在對照組中，觀察到2例（22％）。超聲檢查也可用於觀察相關的韌帶損傷，以及鋻別撞擊來自骨性或者軟組織［46］。與MRI檢查不同，超聲檢查不依賴於關節積液。

治療

一般以非手術治療開始，包括康復活動訓練，關節內注射以及短期的非甾體抗炎藥物的使用，在某些患者中，可以永久性地減輕癥狀。注射對於軟組織撞擊比較有效，因為激素可以減輕滑膜以及關節囊的炎癥。足跟的小幅度提高，通常是1cm或更少，可以減少踝關節前方的負荷，在軟組織或者骨性撞擊的患者中，均可減輕癥狀［4，47］。但是，一旦不再提高足跟，疼痛很快復發。另外，提高足跟可能加重其他關節負荷，並可能很難耐受［48］。

在非手術治療無效的時候，可以考慮手術治療。根據患者的治療目標不同，手術方式不同。康復的目標各異，在每個具體的患者身上，醫生必須仔細權衡風險和受益。切除關節內的骨贅和異常軟組織已經被證明預後良好。切除術可以是經典的切開術式或者近廣泛使用的關節鏡下手術。

切開術式是Mcmurray在1950年首先描述的［1］。他報道了3例職業足球運動員，在進行切開手術切除前方骨贅後，都重返運動場。在那之後，研究者們報道了更多的切開病例，預後都很好［28，49-51］。近，微創的關節鏡手術備受推崇。研究表明，它的效果更好［13，17，33］。如果骨贅太大，或者遊離體卡住了，經常需要進行一個小型的關節切開術。

手術技術

1．麻醉可以是全身麻醉、脊髓麻醉或者硬膜外麻醉，可以合用或者不用下肢的神經阻滯以減輕術後的疼痛。

2．患者仰臥位，在同側髖關節下面墊起，使得踝關節處於旋轉中立位。

3．可以使用一個踝關節牽引裝置來拉開踝關節間隙。牽引的程度取決於骨贅的位置，應該便於術者處理骨贅。過度的牽引會使前關節囊過緊，從而給術者辨別以及處理骨贅造成困難。

4．對於骨性以及軟組織撞擊，都需要建立標準的前內以及前外切口。在某些情況下，額外的切口，如外踝或者內踝尖前方切口也是必要的。

5．使用2.7mm，30°的關節鏡。在檢查過關節的其他部位後，把注意力轉向關節的前表面。

6．使用2.9或3.5mm磨鑽處理前方骨贅。在踝關節輕度甚至完全背伸位時，骨贅很容易被發現。這個位置另外的優點是距骨的負重軟骨面不顯露，從而避免了醫源性損傷。必須特別注意踝關節前部的輪廓，避免去除過多的骨質。

7．為了去除軟組織（瘢痕組織、增生的滑膜以及下脛腓前韌帶的遠端產生撞擊的部分），可以使用直徑2.9mm的刨削刀，如果軟組織特別堅韌，可以使用3.5mm的刨削刀以加快切除速度（圖12.4）。

8．當脛距關節內，特別是前外和前內凹的引起撞擊的軟組織被完全切除，軟組織切除步驟結束。所有的骨性增生應該切除，直至脛骨以及距骨的輪廓被重建。將踝關節置於背伸位，以確定前方沒有可能引起撞擊的組織殘留（圖12.5）。

9．處理完關節內其他異常狀況後，需要進行仔細的衝洗，以確保沒有殘留物。後撤出關節鏡，關閉切口。

術後，使用一個加壓繃帶或者夾板進行固定。術後的處理與是否同時處理了踝關節的其他問題相關。

如果本次手術僅僅處理前踝撞擊，筆者主張制動1周。1周後可以進行積極的輕柔活動。傷口愈合後，進行更加積極的活動以及負重。6周內不能進行體育運動［12，16，26，33，35］。

結果

在1950年，McMurray已經開始行切開手術治療踝關節撞擊，並取得成功［1］。他報道的3例足球運動員的病例均可以重返賽場。近來，關節鏡下清理更加流行，並且取得了不錯的效果。Martin等［53］報道的58例關節鏡手術的患者中，26例術前診斷為滑膜炎，17例為骨軟骨缺損，8例退行性關節炎以及7例關節內遊離體或骨贅。結果顯示，總體64％的患者預後為優；但是術前診斷為退行性病變的患者效果很差，僅有12％結果為優，並且43％行二期融合術。

Biedert的研究顯示在21例患者中，約2/3為良或優的結果，但是他同樣報道了在不同的疾病中結果存在差異。他的結論和Martin等的結論相同，即在退行性病變中效果不佳［3］。關於關節鏡治療軟組織撞擊的報道開始於20年前，大部分顯示結果良好。在早的一批研究中，Martin報道了16例患者中75％的優良率［54］。

在一個31例軟組織撞擊的研究中，Ferkel等報道為26例優秀（85％）［5］。在更大樣本量的研究中，DeBardino隨訪60名有既往受傷病史的患有慢性軟組織撞擊的運動員，平均隨訪時間27個月，顯示58例結果為優秀［55］。其他的關於關節鏡治療軟組織撞擊的研究得到類似的結果［56-60］。

Jerosch的一項研究表明，在平均32個月的隨訪中，35名運動員中，僅有9名可以恢復他們傷前的競技水平。由於絕大部分研究得到的結果遠好於此，這項研究可能僅僅是個特例［61］。

近期關於關節鏡治療軟組織撞擊的文獻也顯示出良好的治療效果。Urguden（41例患者中90％），Hassan（23例患者中91％）以及Moustafa Ei-Sayed（20例患者中85％）均顯示治療效果良好［52，62，63］。他們報道的影響預後的因素類似，包括距骨的慢性損傷，下脛腓聯合損傷，以及手術後再次受到內翻損傷等。

Ogilvie-Harris等先報道了單獨的前踝骨性撞擊。在17例患者平均39個月的隨訪中，15例得到了明顯的改善。但是他們在研究中剔除了有明顯骨性關節炎的患者。

一年以後，Reynaert等報道在13名接受治療的足球運動員中，12例（92％）得到了優秀的結果，其中10例患者在平均4個月後可以重返賽場。在另一項研究中，Amendola描述了大宗的關節鏡治療的踝關節患者，其中14例有前踝的骨性撞擊［65］。另15例被診斷為前外軟組織撞擊，在這兩組患者中，均有12例（86％和80％）從治療中獲益。同時，此研究也顯示患有骨性關節炎的患者預後較差。Dijk等的前瞻性研究包含了62例前踝撞擊的患者［16］，其中52例存在骨性撞擊。術後2年，總優良率達73％。在研究中，他們以存在以及不存在關節間隙狹窄為標準，將患者分為2組進行比較，發現不存在關節間隙狹窄的患者優良率為90％，而另一組為50％，兩組之間存在顯著差異。另外，在手術前疼痛癥狀出現短於2年的患者，其手術預後明顯好於術前存在較長時間疼痛的患者。前內側骨贅的患者預後好於前外側骨贅患者。在此研究中，存在關節內遊離體，骨軟骨損傷以及導致活動度明顯減少的骨性關節炎患者被排除在外。Baucer等新近進行的一項研究顯示，在平均15個月的隨訪中，13例伴有關節活動度減少的前方骨性撞擊的患者中，10例取得了良好的治療效果［66］。12例患者的前方撞擊癥狀消失，平均的跖屈以及背伸活動度明顯改善。

結論

前踝撞擊繼發於內翻損傷、慢性不穩定以及過度使用，常引起運動員的踝關節疼痛。非手術治療，包括休息、理療以及注射治療，可以減輕癥狀。在大部分患者中，關節鏡下清理對於軟組織撞擊以及骨性撞擊均有良好的療效。特別是對於運動員，這種治療為他們提供了恢復傷前競技水平的可能性。但是，如果已經出現退行性改變，則療效不理想。

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