了得網醫學_高血壓：新概念和新技術進展

編輯推薦

徐俊波、劉劍雄、胡詠梅主編的《高血壓--新概念和新技術進展》涉及新指南的變化、老老年高血壓防治的新辦法、頑固性高血壓的去交感神經治療以及相關疾病的綜合治療等，高血壓是一種心血管綜合征，是嚴重危害人類健康的非傳染性慢性疾病。目前我國高血壓的知曉率、治療率和控制率遠低於發達國家，高血壓患者常常伴隨不同的臨床情況，強調個體化治療是血壓管理的核心原則，唯此纔能有章可循地提高高血壓控制率。

內容簡介

《高血壓：新概念和新技術進展》共九章，囊括2011ACCF/AHA老年高血壓共識評述、從《2010中國高血壓防治指南》和《2011中國老年高血壓專家共識》看觀念變遷、高血壓卒中防治進展、高血壓合並冠心病患者群的降壓策略、高血壓伴發心力衰竭整體防治、糖尿病患者的血壓管理、2011ESC/EAS血脂防治指南解讀、經皮腎動脈去交感神經術——高血壓治療新突破和2011ACCF/AHA老年高血壓專家共識。《高血壓：新概念和新技術進展》適合內科臨床醫師，尤其是心血管科醫師學習參考，也可作為高血壓患者的參考資料。

作者簡介

徐俊波、劉劍雄、胡詠梅

序
前言
第一章 2011ACCF/AHA老年高血壓共識評述
第二章從《2010中國高血壓防治指南》和《2011中國老年高血壓專家共識》看觀念變遷
第三章高血壓卒中防治進展
第四章高血壓合並冠心病患者群的降壓策略
第五章高血壓伴發心力衰竭整體防治
第六章糖尿病患者的血壓管理
第七章 2011ESC/EAS血脂防治指南解讀
第八章經皮腎動脈去交感神經術——高血壓治療新突破
第九章 2011ACCF/AHA老年高血壓專家共識

在線試讀

2011ACCF/AHA老年高血壓共識評述
我國及全球人口迅速老齡化，老年人群快速增加，以及這個人群高血壓、卒中與心血管病的高發和高病死率受到我國與全球共同的高度關注。近年大量有關老年人高血壓臨床研究的發布，使有關的防治工作有了明顯的進展。但仍然存在一些有待探索的灰色區域。有關進展與問題反映在近年國內外高血壓指南中，包括《2010年中國高血壓防治指南》，《2009年歐洲指南更新》，英國國家衛生與臨床優化研究所《2011的高血壓臨床管理指南（NICE指南）》，《日本高血壓指南（2010年）》，2011年10月發表的《中國老年高血壓指南》等。尤其是2011年5月發布的《美國ACCF/AHA老年高血壓共識》，由於它的科學、嚴謹、全面，更值得學習和關注，本章將重點介紹該共識及其他指南有關老年高血壓防治的內容。
一、ACCF/AHA老年高血壓共識特色
1．1共識的權威性
基於老年人高血壓的高患病率、嚴重性和研究的進展，為了更好地指導臨床對老年高血壓的規範防治，由美國心髒病學院基金會及美國心髒學會牽頭，聯合美國神經學會、美國內科醫師學院、美國老年病協會、美國高血壓學會、美國腎髒學會、美國預防心髒病學會、美國黑人醫生協會、歐洲高血壓學會共同起草並批準的該共識，實際上集中了美歐有關領域的權威專家。共識的撰寫包括了美歐專家19人，共識工作組成員19人，評審專家25人，排除了可能與醫藥企業有利益關繫的專家，避免了商業干擾，使該共識具有高度權威性。
1．2共識的科學、嚴謹、全面、求實
由於老年高血壓防治雖有巨大進展，但一些問題尚缺乏深入研究，屬於灰色區域，難以達到指南預期水平，因此，該文僅作為一種共識，但工作組在
高血壓：新概念和新技術進展
2

2011ACCF/AHA老年高血壓共識評述
我國及全球人口迅速老齡化，老年人群快速增加，以及這個人群高血壓、卒中與心血管病的高發和高病死率受到我國與全球共同的高度關注。近年大量有關老年人高血壓臨床研究的發布，使有關的防治工作有了明顯的進展。但仍然存在一些有待探索的灰色區域。有關進展與問題反映在近年國內外高血壓指南中，包括《2010年中國高血壓防治指南》，《2009年歐洲指南更新》，英國國家衛生與臨床優化研究所《2011的高血壓臨床管理指南（NICE指南）》，《日本高血壓指南（2010年）》，2011年10月發表的《中國老年高血壓指南》等。尤其是2011年5月發布的《美國ACCF/AHA老年高血壓共識》，由於它的科學、嚴謹、全面，更值得學習和關注，本章將重點介紹該共識及其他指南有關老年高血壓防治的內容。
一、ACCF/AHA老年高血壓共識特色
1．1共識的權威性
基於老年人高血壓的高患病率、嚴重性和研究的進展，為了更好地指導臨床對老年高血壓的規範防治，由美國心髒病學院基金會及美國心髒學會牽頭，聯合美國神經學會、美國內科醫師學院、美國老年病協會、美國高血壓學會、美國腎髒學會、美國預防心髒病學會、美國黑人醫生協會、歐洲高血壓學會共同起草並批準的該共識，實際上集中了美歐有關領域的權威專家。共識的撰寫包括了美歐專家19人，共識工作組成員19人，評審專家25人，排除了可能與醫藥企業有利益關繫的專家，避免了商業干擾，使該共識具有高度權威性。
1．2共識的科學、嚴謹、全面、求實
由於老年高血壓防治雖有巨大進展，但一些問題尚缺乏深入研究，屬於灰色區域，難以達到指南預期水平，因此，該文僅作為一種共識，但工作組在
高血壓：新概念和新技術進展
2

整個制訂過程中的高度嚴謹的精神，對有關文獻，高血壓的病理、生理、臨床、實施均作了深入全面的搜集與論述。撰寫組用33個多方面的主題詞，搜索選出了741篇參考文獻，去粗取精進行了客觀闡述，從臨床實際出發對處理提出細致全面的建議。如果對該共識與國內以往類似資料比較，不難看出兩者之間的巨大差異。
1．3共識去商業化的努力
中國在市場化過程中，由於商業利益的侵蝕，使臨床治療受市場影響日益嚴重，也與整個社會及全方位的腐敗息息相關，值得我們關注。在今天的醫學實踐中，對相關問題的逃避與漠視都難以做好醫師的本職工作，更難完成醫學的崇高使命。由於太多客觀因素的干擾，同道能做到多少很難定論，但是至少我們應該對合理治療有清醒認識，即使有時難免違心，但認識應該清楚。美歐同道在這方面的努力值得我們學習。
1．4共識對學術、基礎與臨床的聯繫及整體認識
該共識不僅在臨床應用方面作了巨大努力，對臨床表現與處理闡述全面細致（有時稍有繁瑣），同時對老年高血壓，尤其純收縮期高血壓（ISH）的病理生理基礎，老年人整體問題，老年化與並存的危險因素影響，特殊人群，藥物相互作用，未來展望都有較深入中肯的討論，見木見林，有利於臨床醫生能從老年高血壓患者整體情況與個體特性作出合理判斷與處理。
二、老年高血壓的重要性
對於老年的定義，有年齡或生理功能的不同界定方法，由於老年人尤其80歲或70歲以下，整體器官結構與功能，和年輕人以及老年個體間具有極大的差異，為便於討論，目前一般均按時間界定≥65歲屬於老年，中國過去一般采用≥60歲的標準，為便於與國際接軌，2010年中國指南已調整為≥65歲，但時間界定方法，常常不能準確反映臨床個體的真實情況。
老年人群是各年齡組中增長最快的，美國當前約3．4千萬，預期2040年將達到7．5千萬，占美國總人口20%以上，其中＞85歲是增加最快的群體。日本老年人群也是一個巨大群體，2009年日本高血壓指南，老年高血壓作為很重要的獨立一節。中國2010年人口統計≥60歲者達總人口13．6%，並在快速增加，已成為巨大的社會問題，因此新的指南對老年高血壓也有更多的描述。
高血壓是最常見疾病，又是較其他心血管病或危險因素最易改變的因素，但老

年人，尤其是老老年人（≥80歲）患病率高，治療很困難，問題最多，而診斷與治療不足。近20餘年有15個研究平均年齡＞65歲（部分對像入選時55~60歲），尤其HYVET研究平均年齡84歲，這些研究包括：ACCOMPLISH、ALLHAT、ANBP2、CoopeandWarrender、EWPHE、HYVET、INVAST、LIEF、MRC、SHEP、STONE、STOPHTN、Syst?china、Syst?Eur及VALUE等大型試驗（限於篇幅不列全稱與中譯名），這些研究為當前的老年高血壓防治提供了重要參考。
美國心髒學會統計委員會2009年報告，老年人群心血管病患者中心肌梗死69%、中風者77%、心力衰竭者74%有高血壓病史。高血壓也是糖尿病、心房顫動、慢性腎髒病的主要危險因素。而≥65歲人群已占美國人口13．0%，2030年還要增加至80%，人口1/5屬老年，如不采取積極策略，未來10年，高血壓給社會帶來的負擔將十分沉重。
三、老年高血壓的病理生理
正確防治老年高血壓必須對其病理生理基礎有全面的認識，共識的特色之一是對老年及老年高血壓生理與病理生理作了必要的闡述，尤其是主動脈與大動脈結構和功能變化，自主神經失調，腎髒功能與離子平衡等問題，離開對有關病理生理的了解就不可能對老年高血壓更好地防治。
血壓和高血壓隨年齡增加，主要歸因於血管老化，如主動脈彈性（可擴張性、順應性）降低，僵硬度增加，其確切機制不全明了，基本涉及血管中層膠原沉著，彈力纖維疲勞、斷裂、鈣化，血管增厚等。高血壓與老齡均可加重、加速動脈硬化，但兩者的機制不同。鈣化可發生於內膜與中層粥樣硬化病變處，兩者雖常同時發生但病理生理不同，主動脈鈣化常伴於糖尿病、左室肥厚及慢性腎髒病。動脈僵硬不僅因結構變化，還來自循環與內皮衍生的血管活性介質引起的功能變化。增加的血管僵硬，降低大動脈的緩衝功能，增加脈波速率，導致遠端過早回歸的反射波，疊加至收縮後期，使收縮壓（SBP）增強，而舒張壓（DBP）降低。表達為增強指數增加，衰老的心髒面對血管的負荷增加，進而影響心室重塑，張力增加。血管另一功能變化是因內皮衍生的NO減少，導致血流介導的擴張降低，這也可影響老年人對血流介導的SBP增加（如劇烈運動），緩衝能力下降。這些變化綜合導致老年和老年高血壓常有的收縮壓高，舒張壓低的純收縮期高血壓，更大的脈壓，形成對血管壁更大的脈動壓力。主動脈壓與其他容量血管的僵硬使血管收縮期的擴張與舒張期的收縮鈍化，因而舒張壓降低。這是老年與老年高血壓和年輕患者以血管阻力增加而彈性尚好，常有舒張壓高的不同生理和病理生理基礎。

四、老年高血壓的臨床評估與診斷
該共識對血壓測定，不同血壓檢測方法（診所、動態血壓、診所外血壓檢測、踝部血壓），假性高血壓，白大衣效應與白大衣高血壓及臨床整體評估均作了詳細闡述。
準確與可靠測定是診斷高血壓的基礎，但這卻是臨床最常發生的問題。血壓測定要求至少在不同日2次診所隨診，每次至少測定3次血壓。不同日的血壓測定並不能代替每次隨訪，至少測定3次，因第一次血壓多數患者較高，這是形成高血壓診斷虛高的重要原因，盡管中國現在實施較困難（病員多、診視時間短），仍然必須強調。老年人同時應注意測雙側血壓，尤其當雙側脈搏強弱有變化時，環境溫度與儀器準確也很重要。老年人應特別注意血壓的聽診間隙，體位低血壓，假性高血壓。老年人也存在更明顯白大衣效應，更常見白大衣高血壓，動態血壓對後者有價值。診所外血壓測定，尤其家庭血壓檢測對老年人有重要價值，尤其有助於防止過度降壓，但一般不推薦腕式血壓計。同時應注意、電子血壓計多采用振蕩法，老年人常有心房顫動，測定結果將失真。
用於一般中青年的高血壓診斷與降壓的目標不一定適宜於老年人。但目前尚無進一步界定標準，因此該共識及中國指南仍以SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg作為診斷標準。當存在某些並存情況時，SBP雖＜140mmHg，仍＞130mmHg時已欠理想。合適的標準，尤其ISH還有待今後隨機對照研究進一步確定。共識強調，血壓水平雖可用於診斷高血壓，但它僅是所謂“高血壓”這一復合心血管疾病的生物指標，並不能反映患者整體及血管的具體情況。
對老年人高血壓整體評估，病史與體檢是第一步，尤其是對高血壓相關病程、治療及不良反應的了解。同時關注有無器官損害，並存危險因素與心血管疾病。共識從臨床實際出發，特別提出對老年患者的經濟負擔、診療時間（一般門診僅10~15min）均應考慮，一般所謂“常規實驗室檢查”，應仔細分別輕重、先後，合理安排，減少患者經濟、體能與檢測時間。“常規實驗室檢查”隻需提供必要的診斷、預後及處理決策的依據，以及靶器官損害與可改變的危險因素指標，包括：吸煙、血脂、高膽固醇血癥、糖尿病、酗酒、微量蛋白尿、電解質與腎功能、ECG，還有體重與腰圍，某些患者可選擇超聲心動圖。
五、患者處理

非隨機對照研究（RCT），尤其是≥80歲患者，中國指南建議血壓降至150/90mmHg，80歲以下如能耐受可降至140/90mmHg以下。對80歲以上患者如果基礎血壓＞150/-mmHg，HYVET研究指出SBP控制在140~145/-mmHg即可。
5．2關注老年患者生活質量與認知功能
因老年患者整體感覺，認知功能，體力活動均有降低，因而治療時應關注有關變化，一般藥物治療不影響生活質量，但β受體阻滯劑可能增加抑郁，SCOPE研究發現坎地沙坦有助於防止認知功能降低，但可能與血壓控制更好有關。
5．3患者的非藥物治療，改善生活方式
健康生活方式可防治輕度老年高血壓，包括戒煙、減重、減輕精神負荷、增加體力活動、限酒，尤其是限鹽，不僅有助於降壓，而且可改善血管彈性，增加血管可擴張性及血流介導的血管舒張。改變高熱量、高脂、高膽固醇攝入及靜坐方式，有助改善血管與心髒結構及功能。增加鉀攝入可減壓3．1/2．0mmHg，尤其高鈉攝入者。近年隨著社區醫療的發展，采用醫、護、藥師、精神科醫生等組成的團隊能更有效地進行高血壓管理和防治。
5．4藥物治療由於老年人多種生理、病理改變，內環境失衡，藥代動力學變化，生活質量影響以及常同時使用多種藥物，因此藥物應用時應審慎，並關注前述各種因素及藥物相互作用。
一般起始用藥應小量開始，逐步增加，主要根據患者耐受性及對藥物反應；單藥不能達標者可加用另一藥物，藥物無反應或不耐受則換用一藥物。基礎血壓高於靶目標20/10mmHg時，開始宜聯用兩藥。降壓不滿意者可再加用其他藥物，老年用藥最重要的是更應注意個體化。共識對各類藥物應用作了全面評價。
（1）利尿劑推薦噻嗪與非噻嗪類。後者包括吲達帕胺、襻利尿劑、鹽皮質激素受體拮抗劑和上皮鈉通道拮抗劑（阿米洛利、氨苯蝶啶）。共識將氯噻酮仍歸屬噻嗪類，與氫氯噻嗪（HCTZ）等同，但近來已有大量論述指出氯噻酮並非噻嗪類，其藥效學與藥代動力學也不相同，值得同道關注。大量RCT研究結果均來自氯噻酮而非單用雙克，在共識所舉老年高血壓15個大型試驗中也並無單用HCTZ的研究。噻嗪類及氯噻酮，均可能加重老年有關生理改變，影響加壓反射，水鈉瀦留，體位低血壓。該類藥物引起的低鉀、低鎂、低鈉，可增加心律失常，並促進高尿酸及血糖、血脂障礙。

（2）β受體阻滯劑在老年主要用於聯合用藥及特殊指征如冠心病、心力衰竭、某些心律失常、偏頭痛、老年震顫。新一代β受體阻滯劑副反應較少，α受體阻滯劑一般不用於老年高血壓一線治療。

（3）鈣拮抗劑許多RCT已證實在老年高血壓的有效性與安全性。尤其動脈僵硬增加，順應性降低，舒張功能障礙者，主要副反應是踝部水腫，頭痛，體位低血壓。不宜用短效快作用藥物，第一代鈣拮抗劑不宜收縮功能障礙者。

（4）ACEI類降低外周阻力與血壓、減少心力衰竭死亡、MI、延緩糖尿病腎病與高血壓腎小動脈硬化。對老年高血壓合並心力衰竭、糖尿病、慢性腎髒病尤其適宜。副反應常見咳嗽，低血壓，並可致高鉀，第一個月應加強監測。罕見的有血管性水腫，皮疹，粒細胞減少。ARB類降壓類似其他種類藥物，耐受性好，對2型糖尿病腎病，蛋白尿，心力衰竭可作一線藥或用於ACEI不耐受者。

（5）直接腎素抑制劑阿利吉侖，0．15~0．3g/d，降壓似ACEI及ARB，無劑量相關副反應，聯合氫氯噻嗪（HCTZ）、雷米普利、苯磺酸氨氯地平可更好降壓。

（6）非特殊擴血管藥多用於第四線聯合應用。

（7）中樞作用藥物僅在其他藥無效時聯用。聯合用藥，理論上可具有以下5種效益：①包括增加降壓效能（相加或協同）；

②減少副反應（小劑量，補償，抵消）；③增加依從；④延長作用時間；⑤增加靶器官保護。其中鈣拮抗劑與ACEI/ARB的聯合效果更值得關注，利尿劑與其他藥物聯合可加強降壓，但對終點可否改善尚缺乏證據。

值得重視的是共識十分重視藥物的相互作用。老年人用藥較多，常在6種以上，某些聯合（包括非降壓藥）弊大於利。共識詳細列出常見藥物的相互作用，值得認真參考。
六、老年高血壓某些特殊情況與亞人群的處理
老年高血壓除具有血壓升高共同特點以外，其不同年齡或相同年齡段的生理或病理，並存危險因素與疾病並不相同，使其成為十分異質的群體。因而，治療常常不取決於血壓，而取決於並存疾病及整體情況，這也是老年高血壓治療的難點，共識對有關問題作了全面翔實的論述。
6．1老年與高血壓伴發心血管危險
老年高血壓常伴脂代謝異常，應更積極降脂。高血壓常有胰島素抵抗狀態（由於SBP，空腹血糖，噻嗪利尿劑/β受體阻滯劑應用等）為糖尿病獨立危險因素，高血壓伴糖尿病常有更高死亡率，蛋白尿為重要預後指標。肥胖患者常伴左室厚度、

容量、質量增加，脂肪組織可產生全部RAAS的成分，導致相關高血壓。RAAS活化可促進胰島素抵抗，可致血管炎癥及纖維化，促動脈粥樣硬化及器官衰竭。微蛋白尿常伴於冠心病與心力衰竭，老年高血壓均應篩查。高血壓者痛風可達正常血壓者3倍，老年患者血尿酸為心血管獨立危險因素，應注意監測。藥物導致的代謝副反應，增高血壓及增加動脈僵硬均應關注並同時調控。
6．2合並其他疾病的患者老年高血壓常合並心、腦、腎、外周血管或代謝疾病，使治療更困難、更復雜，應更審慎。
冠心病、CAD，包括陳舊梗死，穩定心絞痛，ACS（急性冠脈綜合征）首選β受體阻滯劑，需要時加長效CAs，射血分數低或心力衰竭應加ACEI和（或）醛固酮拮抗劑。維拉帕米及川多普利可有效控制血壓與心絞痛，觀察資料提示，70~80歲冠心病血壓宜135/70mmHg，≥80歲者宜140/75mmHg。
（1）左室肥厚（LVH）除直接血管擴張劑外，藥物均可降低LV重量，有彙總分析發現ACEI效果更好。

（2）收縮性心力衰竭者應用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI或加抗醛固酮藥物，不耐受ACEI應用ARB，黑人可能對硝酸鹽加肼屈嗪有反應。專家建議血壓應＜130/80mmHg。舒張期心力衰竭可用利尿劑控制血壓及並存問題。

（3）腦血管病防治中風最重要是降壓，可用CCB，利尿劑加ACEI有明顯效益。

（4）主動脈與外周血管病，主動脈瘤應強力降壓，達能耐受最低血壓，藥物應包括ACEI/ARB及β受體阻滯劑，主動脈夾層應多藥聯合，包括β受體阻滯劑。

（5）PAD（外周動脈病）應改善生活，減重，控制血壓/血脂及並存CAD與心力衰竭，應用ACEI/ARB及抗血小板藥物。

（6）糖尿病推薦SBP＜130mmHg，但＜120mmHg有害。應首選ACEI/ARB，或加用鈣拮抗劑，改善生活，利尿劑對糖代謝不利。

（7）慢性腎髒病（CKD）及腎動脈狹窄（RAS）CKD患者血壓需＜130/80mmHg，藥物應包括ACEI/ARB，腎動脈狹窄者主腎動脈搭橋曾報告優於RAS。經皮腎動脈成形術和（或）加支架應用，效果均不肯定。

6．3頑固高血壓與老老年高血壓
（1）頑固高血壓指經改良生活方式，並采用大劑量多種藥物，包括利尿劑後

商品搜索

商品分类

【醫學】

【各大出版社】