了得網醫學_干眼治療的2020

編輯推薦

★作者北大醫院眼科主任。

★本書原著剛出版即在各大圖書銷售榜單中得很靠前的排名

內容簡介

干眼是一種十分常見的眼表疾病，在我國發病率約為21%~30%。干眼導致的眼不適可影響患者的工作和生活質量，嚴重者將導致視力下降。目前，國內尚沒有一本干眼的專著，尤其是既適合醫生有方便患者的干眼書籍。Dr. Rolando Toyos的書 Dry eye disease treatment in the year 2020從介紹干眼入手，重點闡述干眼的治療，包括改善飲食和環境、藥物治療以及Dr. Rolando Toyos發明的強脈衝光治療等。該術通俗易懂，適合作為科普書籍供醫生和大眾參考。

作者簡介

王新房，男，漢族，河南洛陽人，1934年出生。1953年由洛陽中學考入中南同濟醫學院（現名華中科技大學同濟醫學院）醫療繫，1958年畢業，並留校在武漢醫學院附屬醫院（現名華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）工作。王新房是中國超聲心動圖創始人之一，1961年起始用超聲液性平段診斷肝膿腫獲得成功，並將此法推廣用於檢查多囊肝、胸腔積液、心包積液等疾患。1963年他發現胎心超聲反射，論文發表於《中華婦產科雜志》（1964），這是國內外有關胎兒超聲心動圖檢查的*早文獻，現已為國際上專家所公認。1963-1964年研究並制成能和心電圖、心音圖同步顯示的M型超聲心動圖儀，並對正常和異常二尖瓣曲線開展研究，首次對二尖瓣雙峰曲線上各波的產生機制、二尖瓣狹窄時曲線的改變以及開瓣音的形成原因作出了合理的解釋，與當時國際上的同類研究相比，處於領先地位。1975年他與王加恩編寫了我國部《超聲心動圖學》（內部發行），促進了我國超聲心動圖學的普及與發展。1978年在國際上首創過氧化氫（雙氧水）聲學造影法，在實驗中，他首先作為志願者自身靜脈反復注射證明藥物安全有效，而後再應用於臨床，該項研究也受到國外許多專家的關注與認可。1985年率先開展彩色多普勒檢查。1991年他在國內開始雙平面經食管超聲心動圖研究，並對照離體心髒的多種切割面，提出了一些比較實用的心髒縱軸切面，此項研究與國外同步進行，具有國際先進水平。其後又開展薄殼型三維超聲成像（1992）、動態三維超聲心動圖（1995）、彩色三維多普勒成像（1999）、實時三維超聲心動圖（2002）和立體三維超聲心動圖（2008）研究，均具國內領先與國際先進水平。謝明星，男，漢族，湖北赤壁人，1964年4月出生。1986年畢業於湖北省咸寧醫學院（現湖北省科技學院），獲臨床醫學專業學士學位。1993-1996年、1996-1999年於華中科技大學同濟醫學院（原同濟醫科大學）分別攻讀影像醫學與核醫學（超聲專業）碩士和博士學位。博士畢業後於華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院超聲影像科工作至今。2003年被聘為教授、主任醫師、博士生導師。2000年任超聲影像科副主任並主持工作，2003年任超聲影像科主任，2010年任協和醫院心血管研究所副所長，2012年任國家二級教授。2007-2009年赴美國Texas州心髒中心（Texas Heart In-stitute）和Baylor醫學院德州兒童醫院（Texas Children's Hos-pital of Baylor Medical College）從事心肌干細胞移植與復雜先心病超聲診斷工作。作為訪問學者，曾多次出訪美國、歐洲。2012年5月被推選為國際心血管超聲學會常務理事（FISCU），同年11月被推選為美國超聲心動圖學會理事（FASE）。長期致力於超聲心動圖的臨床、科研與教學工作，對復雜先心病、瓣膜病、冠心病等的超聲診斷和經食管心髒超聲、胎兒心髒超聲等有深入研究，經驗豐富，臨床技能在專業同行與患者中享有很高聲譽。1993年在導師王新房教授指導下，在國內率先開展三維超聲心動圖研究。2003年在國內率先致力於胎兒復雜先心病的臨床診斷研究，2004年後致力於納米超聲造影劑的基礎與應用研究，2007年在國內率先開展超聲二維斑點追蹤的臨床應用研究，2012年後在國內率先開展胎兒復雜先心病超聲診斷與解剖、心血管鑄模的對照研究。此外，對三維超聲心動圖、冠脈血流顯像、組織多普勒成像、超聲造影、應變與應變率成像以及介入超聲等超聲心動圖診療技術的臨床應用，亦進行了深入研究。

引言

章干眼

第二章強脈衝光

第三章 Q（手持光療儀）

第四章飲食和補充劑

第五章滴眼液治療：非藥物性與藥物性

第六章疼痛

第七章手術

第八章皮膚

第九章老化

第十章環境

第十一章尚未證實的治療

第十二章干眼的未來

前言

2016年春，我在北京次聽到Toyos醫生有關強脈衝光（Intense pulse light，IPL）治療瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）/干眼的學術報告，在30餘年的職業生涯中我參加過無數次學術活動，但像Toyos醫生這樣給我留下極為深刻印像的報告並不多。Toyos醫生帶給了我們一個從平凡的臨床工作中有所發現、有所發明的故事：2001年他觀察到有一些酒渣鼻的患者在接受面部IPL治療後伴隨的干眼癥狀得到了緩解，這看似無關聯的現像觸發了他的探索欲，他開始了長達十餘年IPL技術治療MGD/干眼的研究，雖經歷過多次質疑，但終他成功地將IPL技術引入眼科領域治療MGD/干眼。在2016年的全國角膜病會議上我再次見到了Toyos醫生，與他進行了親切的交談並探討了IPL在亞洲MGD/干眼患者應用的可行性，之後我們在IPL實際應用過程中得到了他多次無私的幫助。2016年8月他的著作《干眼治療的2020》面世，本書重點內容是干眼的治療，包括淚液替代品、藥物、血液制品、干眼飲食及抗衰老等。Toyos醫生認為干眼不僅是一種局限於眼部的疾病，而是涉及皮膚、腺體、神經繫統和眼的炎性疾病。因此，在治療干眼時不能隻關注眼而忽略了其他器官。本書還闡述了環境、飲食、老化等因素對干眼治療的影響，並詳細解釋了IPL治療MGD/干眼的機制。本書內容非常實用，值得眼科醫生和干眼患者一讀。我及我的同事在繁忙的臨床工作之餘翻譯了本書，感謝我的同事們的辛勤付出。受時間和水平所限，本書難免有不足之處，敬請讀者斧正。
晏曉明 2016年12月15日於北京

在線試讀

“由於忽略本應重視的全身狀態，古希臘醫生在診治許多疾病時常常不知所措。皮之不存，毛將焉附。當今醫生在診治過程中將患者的靈魂和肉體分開對待是個巨大的錯誤。”柏拉前427－前347）
章干眼
無論過去還是現在上述這段話都是真理。在1994年我的本書中，我為醫學生們引用了柏拉圖的這段話，因為我那時就相信必須用整體的觀念治療病人。現代醫療過程中，醫生給病人開處方告訴他們按時服藥，卻不和患者討論影響疾病的環境和醫生所做的健康決策。干眼也是一樣，如果我們了解干眼的發病原理，就可以選擇正確的生活方式，從而改善病情。干眼是一種炎癥疾病，涉及皮膚、腺體、神經繫統和眼睛（圖1），我將眼睛排在後，因為多數醫學專業人士在治療干眼時隻關注眼睛而忽略了其他器官。我認為干眼是皮膚和腺體的問題，而這些問題影響了眼睛。健康的眼睛需要正常的淚膜。

圖1眼睛（來自Shutter Stock網站）

淚膜包含三個部分（圖2）：①黏液層（蛋白質）覆蓋在眼表，由結膜杯狀細胞產生；②水液層（水分）由淚腺分泌，提供水分、電解質、抗體、載脂蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶和催淚蛋白；③脂質層（油脂）由瞼板腺產生。三者對於形成正常的淚膜都是必不可少的，簡單地說，我們可以將每一種成分看作獨立的一層，它們在眼睛表面一層層摞在一起。黏液層黏附於角膜表面，水液層位於中央，是構成淚膜的主要成分，脂質層位於外側。不同於身體其他部位，正常角膜沒有血管，這樣我們纔能有清晰的視野。角膜的存活依賴於淚膜所提供的必需的養分，養分來源於水液層，淚膜需要在眼睛表面停留足夠長的時間來提供這些養分，脂質層阻止淚液過快蒸發。淚膜對視力的影響也是不容忽視的。

圖2淚膜（來自Can Stock Photo網站）“由於忽略本應重視的全身狀態，古希臘醫生在診治許多疾病時常常不知所措。皮之不存，毛將焉附。當今醫生在診治過程中將患者的靈魂和肉體分開對待是個巨大的錯誤。”柏拉前427－前347）
章干眼
無論過去還是現在上述這段話都是真理。在1994年我的本書中，我為醫學生們引用了柏拉圖的這段話，因為我那時就相信必須用整體的觀念治療病人。現代醫療過程中，醫生給病人開處方告訴他們按時服藥，卻不和患者討論影響疾病的環境和醫生所做的健康決策。干眼也是一樣，如果我們了解干眼的發病原理，就可以選擇正確的生活方式，從而改善病情。干眼是一種炎癥疾病，涉及皮膚、腺體、神經繫統和眼睛（圖1），我將眼睛排在後，因為多數醫學專業人士在治療干眼時隻關注眼睛而忽略了其他器官。我認為干眼是皮膚和腺體的問題，而這些問題影響了眼睛。健康的眼睛需要正常的淚膜。

圖1眼睛（來自Shutter Stock網站）

淚膜包含三個部分（圖2）：①黏液層（蛋白質）覆蓋在眼表，由結膜杯狀細胞產生；②水液層（水分）由淚腺分泌，提供水分、電解質、抗體、載脂蛋白、乳鐵蛋白、溶菌酶和催淚蛋白；③脂質層（油脂）由瞼板腺產生。三者對於形成正常的淚膜都是必不可少的，簡單地說，我們可以將每一種成分看作獨立的一層，它們在眼睛表面一層層摞在一起。黏液層黏附於角膜表面，水液層位於中央，是構成淚膜的主要成分，脂質層位於外側。不同於身體其他部位，正常角膜沒有血管，這樣我們纔能有清晰的視野。角膜的存活依賴於淚膜所提供的必需的養分，養分來源於水液層，淚膜需要在眼睛表面停留足夠長的時間來提供這些養分，脂質層阻止淚液過快蒸發。淚膜對視力的影響也是不容忽視的。

圖2淚膜（來自Can Stock Photo網站）
我常用汽車雨刷器來類比淚液和視力的關繫，如果你在干燥晴朗的天氣開車，在沒有雨水的情況下打開雨刷器，終，雨刷器會刮花擋風玻璃，能見度下降；而在雨天，每次雨刷器掃過，你都能獲得清晰的視野，因為水均勻地分布在擋風玻璃上。眼睛持續地產生淚液，每次眨眼使淚液均勻地塗布於角膜表面，讓我們獲得非常清晰的視野。然而，正如干燥天氣的雨刷器，如果沒有健康的淚液，每次眨眼時角膜上都會產生一些微小的劃痕和干燥點，這樣將導致視力下降。角膜具有豐富的感覺神經，當角膜干燥點增加時可激活角膜神經，並且這些神經和瞳孔反射相連，當瞳孔縮小或者散大時，角膜神經被激活，導致疼痛，這可以解釋為什麼干眼病人有角膜損傷時常常伴有畏光癥狀。當我們遇到角膜損傷的病人時，會給予散瞳藥物，疼痛會隨著瞳孔散大固定而減到小程度。如果腺體（淚腺和瞼板腺）功能異常，可導致干眼和疼痛，結膜損傷可影響杯狀細胞。在自然環境中的過度暴露，如陽光和大風等，是常見結膜損傷的原因。常見的瞼裂斑（結膜瘢痕）就是由於長年累月的暴露所致，瞼裂斑多伴有干眼。當瘢痕開始侵入角膜時，就變成了翼狀胬肉。除非由化學藥品導致的急性結膜損傷，我們很少見到單純因杯狀細胞損傷導致的干眼。干眼的長期炎癥可以導致杯狀細胞減少，某些藥物和人工淚液可以增加杯狀細胞的密度，但是我並未看到這些藥物可以改善干眼的癥狀。一些自身免疫病可以導致淚腺功能障礙，減少基礎淚液分泌。我傾向於把淚腺比作一塊浸滿水的海綿，當眼睛過干時，機體的防御就是把海綿中所有的水擠到眼睛表面，此時干眼病人會主訴流淚。這時淚腺給干燥的眼睛提供的是無菌但沒有任何養分的淚液，稱為反射性淚液分泌，在眼睛被刺激時，如辣椒噴霧，會產生反射性淚液分泌。這種水分含量過高的淚液可在短時間內將刺激物衝掉，但對視力或者角膜的健康沒有幫助。淚腺還會產生情感性淚液，研究顯示，哭泣時流出的淚液含有激發情感的特殊激素。干燥綜合征是常見的可以減少水液生成的自身免疫病。目前，干眼常見的類型是瞼板腺功能障礙。瞼板腺（meibomian gland，MG）產生橄欖油樣的分泌物，稱為瞼酯。瞼酯是蠟酯、膽固醇、脂肪酸和蛋白質的混合物。瞼板腺可以產生一種獨有的不溶於水的長鏈脂肪酸。一旦瞼酯發生異常，淚液將比正常蒸發加快，淚液蒸發的時間叫作淚膜破裂時間（TBUT）。在過去，這項指標依靠醫生進行人工測量，近來，自動測量TBUT的技術已逐漸開始應用。正常年輕人的TBUT為10～30秒，小於10秒為異常，表明腺體無法產生正常的脂質。一旦脂質層出現異常，不僅淚膜穩定性下降，角膜的健康也會受到影響。現在，研究者們正在研究正常和異常瞼酯的成分，這類學科叫作脂質組學。疾病狀態下，將淚液作為一個整體進行測量時，我們發現淚液中含有大量的炎癥介質。在過去幾年的國際眼科臨床藥學和治療學研討會（ISOPT）的年會上，我們曾經報道過這些炎癥產物。閱讀有關淚液的炎癥標記物的文章時，可看到諸如白介素（白介素-1到白介素-9）、基質金屬蛋白酶（MMP9）、細胞因子、T細胞、組織壞死因子（TNF）及細胞間黏附因子等名詞，不要因為這些復雜的名詞而感到氣餒，因為每天會發現更多的炎癥介質。所有的這些炎癥介質都會導致一個共同的結果——眼睛和眼瞼干燥、刺激感、充血、腫脹和疼痛。炎癥可加重形成淚膜的腺體和細胞的功能障礙，增加感染的風險。如果淚膜中缺乏抗菌物質，寄居在皮膚表面的細菌和寄生蟲將會過度繁殖。如果對感染和炎癥的環境不加以干預，干眼將隨著時間的推移逐漸加重。隨著炎癥和感染對組織結構的破壞，組織的神經敏感性增加，導致疼痛，很多干眼患者表示每次眨眼時都會有明顯的疼痛。干眼是一種令人煩擾的疾病，許多患者常常會與那些不太關注干眼的醫療專業人士討論自己的痛苦。但是如果了解干眼的發展過程，就不難理解干眼病人承受的痛苦。而身體其他部位類似的病情會獲得更多關注，比如膝蓋的慢性炎癥可以用藥物、理療和手術進行治療。1998年我開始成為干眼的專科醫生時，甚至都沒有藥物來治療這個疾病。與其他炎癥性疾病不同，干眼的復雜性在於眼睛是機體中一個十分復雜的感覺器官，需要很多環節協同作用維持其正常功能。為了滋養角膜，共需要三個不同的結構產生淚膜。角膜完全透明，其內沒有血管，依賴淚液和房水（眼球內部生成的液體）獲取營養。角膜的外層（上皮層）就像皮膚一樣，是不斷生長的，每單位面積角膜上皮層內含有的神經末梢遠遠多於身體的其他部分。由於缺少血管，我們通常認為角膜是免疫豁免器官，這也是角膜移植高成功率的原因。生成淚液的腺體分布於眼周的皮膚和結膜，因此很容易理解為什麼很多因素都可以影響淚膜。我們身處的環境、飲食、基因、使用的藥物、個人衛生、職業、年齡、激素水平和性別都會影響淚液生成和干眼的嚴重程度，因而從全身的角度出發纔是解決這個多因素疾病的方法。如果你的眼科醫生在給你進行查體之前沒有詢問你的用藥史、生活習慣和家族史，那麼他就無法真正解決干眼。如果在查體過程中，醫生單靠檢查眼睛就做出了診斷，而沒有檢查你的皮膚和腺體，他就會漏診。有一位教授在我職業早期曾告訴我，為病人做出正確診斷的方法就是和他們交談。他是在磁共振應用於臨床不久時提出這個觀點的，他看到有太多的醫生摒棄了問診和查體這些傳統醫學方法，而依靠科技手段來進行診斷。醫療中的科學技術可輔助醫生，而不是取代醫生，這個觀點在干眼領域非常重要，因為現在很多醫生依靠如生物標志物這類檢測來診斷干眼，而這些檢查可能對患者和醫療繫統來說非常昂貴。近，我在雜志上看到一位醫生在文章中討論了她利用一些十分昂貴的檢查來診斷干眼，即使患者已經具有所有典型的干眼癥狀和體征，她讓患者做了這些不必要的檢查之後纔決定開始治療。實際工作中，醫生依靠病史和體格檢查來治療干眼，那麼患者真的有必要為這些檢查買單嗎？如上所述，市面上已經有越來越多有關干眼的檢查，如炎癥介質的生物標記物，MMP9；還有檢測淚液滲透壓的設備，因為理論上干眼患者的淚液滲透壓較正常者高。這些以及任何即將出現的檢查方法的共同問題是，它們並非是干眼特異性的檢查。正如我的妻子，梅麗薩•托尤斯醫生所說，干眼檢查與驗孕測試不同，結果並非簡單的是或不是。在我剛纔所描述的如此復雜的一個繫統中，我們該相信會找到能夠確診的檢查嗎？每年我們都能在干眼患者中發現新的生物標記物，但是其中的某一項值升高就能用於篩查干眼嗎？我們能找到一種基因標記物用來確診哪種腺體發生異常嗎？有沒有這樣的標記物，可以分別標記淚腺、瞼板腺和杯狀細胞？本書中，我更關心治療而不是診斷，因為這本書是為你——干眼患者而寫的，你已經知道自己患有干眼，而且這正是你現在閱讀這本書的原因，你想要緩解癥狀，而且想知道現在和以後能夠采用的所有治療方法。在本書中你找不到靈丹妙藥，我不會告訴你喫什麼藥、用什麼眼藥水疾病就能痊愈。我能告訴你的是，患者的癥狀在我們的干眼門診得到了緩解，而在其他的地方不能。當很多方法對他們不奏效時，我們能找到效果更好的療法。我告訴患者我永遠都找不到一種讓所有患者都滿意的人工淚液，但是每個人都可以找到讓自己覺得舒適的人工淚液。為什麼？我相信這和藥物的pH、成分、活性和非活性成分有關，也和所有上述因素和患者自然產生的淚液相互作用有關。還有一個觀點更為重要，就是干眼的治療沒有萬金油，既然我們面對的疾病如此復雜，那麼單一療法是行不通的。所以，請閱讀我在本書中提及的每一種療法，並且嘗試一些你想接受或者能接受的治療，如果某種療法還不能實現，我會在討論中指出。我也會討論一些未來可能會實現的療法，將本書命名為《干眼治療的2020》的原因就是想提出一些未來的治療。目前的人口調查顯示，男性的平均壽命將會達到82歲，而女性為86歲，所以，你可以期待，在未來這些治療將不斷改進，並可能推出更多緩解癥狀的療法。不要絕望，現有的治療切實有效，而且未來還會開發出新的療法。

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