目錄

章冠狀動脈慢性完全閉塞病變(CTO)介入治療進展

節CTO介入治療的手術準備

第二節前向導絲技術開通CTO操作與技巧

第三節逆向導絲技術開通CTO的操作與技巧

第四節IVUS在CTO中的應用

第五節CTO介入治療並發癥及其處理

第二章前向導絲技術開通CTO與病例分析

節LAD慢性完全閉塞，RCA置入支架斷裂1例

第二節應用雙腔微導管開通閉塞前降支1例

第三節前向導絲技術開通LAD開口CTO 1例

第四節邊支技術開通LAD主支閉塞1例

第五節三支病變，CTO治療當先

第六節導絲順利通過而球囊不能順利通過CTO 1例

第七節支架部位慢性完全閉塞1例

第八節經迂曲的橈動脈開通CTO 1例

第三章逆向導絲技術開通CTO與病例分析

節逆向導絲技術開通右冠狀動脈CTO 1例

第二節雙側橈動脈路徑逆向導絲技術開通CTO 1例

第三節反向CART技術開通CTO 1例

第四節前向、逆向導絲技術配合應用開通LAD開口閉塞1例

第五節對吻導絲技術開通RCA閉塞10年1例

第六節冠狀動脈搭橋術後逆向導絲技術開通9年閉塞RCA 1例

第四章CTO的影像學支持與病例分析

節IVUS指導的LAD開口CTO 1例

第二節MSCT指導的LAD慢性完全閉塞1例

第五章治療CTO失敗的原因與病例分析

節右冠狀動脈CTO行PCI治療失敗1例

第二節左前降支CTO行PCI治療失敗1例

第六章CTO並發癥預防及病例分析

節逆向導絲技術並發巨大心肌內血腫1例

第二節逆向導絲技術並發急性心包壓塞1例

參考文獻

序

2013年海峽兩岸冠狀動脈慢性完全閉塞病變(CTO)介入治療研討會在滄州召開，會議期間CTO挑戰病例手術演示、CTO技術講座、CTO病例爭鳴三個板塊亮點紛呈，來自臺北長庚紀念醫院的吳炯仁教授團隊、首都醫科大學附屬北京安貞醫院周玉傑教授團隊、廣東省人民醫院陳紀言教授團隊、南方醫科大學珠江醫院劉映峰教授團隊、南方醫科大學南方醫院侯玉清教授團隊、山東大學齊魯醫院陳玉國教授團隊，傅向華、王斌、陳岩、陳大鵬教授等到會開展講座，可以說是CTO技術的交流盛會，為了更好地反映CTO介入治療的真實性、艱難性、挑戰性，特將會議期間完成的病例全部進行分類整理，希望能給從事CTO介入治療的專家提供一些參考，給不能到會的專家們提供一份資料，讓其感受會議現場氣氛。

本書共分為六章。章對挑戰性病例應用到的技術理論進行簡單總結，第二章至第六章對前向導絲技術病例、逆向導絲技術病例、CTO影像學支持與影像學病例、失敗病例、並發癥病例進行總結。會議期間所有20例CTO患者病例均入選，客觀地反映了CTO介入治療的真實性、艱難性、挑戰性。本書在編寫過程中多次調整病例的彙報形式，力爭文字簡練、篇幅短小、圖文並茂、技術實用，使讀者花費少的時間了解CTO介入治療的技術特點，並對CTO介入治療產生興趣。

在海峽兩岸冠狀動脈慢性完全閉塞病變(CTO)介入治療研討會召開期間和本書的出版過程中，得到中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部(CTOCC)和廣東省冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療課程的支持與幫助，得到滄州市中心醫院溫秀玲院長的大力支持，得到各臨床科室的大力配合，得到導管室的大力協助，在本書出版之際表示衷心感謝！

CTO介入治療仍是目前冠狀動脈介入領域的“後堡壘”，很多技術是近幾年出現的，學術爭論比較多，由於參考資料較少，CTO技術復雜，而多數作者是次撰寫CTO專業技術文章，因此書中難免存在不妥之處，敬請各位同道提出寶貴意見。

徐澤升吳炯仁

文摘

第四節血管內超聲（IVUS）在CTO病變中的應用

慢性完全閉塞病變（CTO）約占PCI病例的10%，隨著PCI新器械的出現，手術的成功率不斷提高。開通CTO可以改善患者的缺血癥狀和遠期預後，影響CTO病變PCI手術成功率的因素包括：病變的長度、鈣化程度、閉塞病變的形態及閉塞血管附近是否存在分支血管、是否形成橋側支血管等。2005年，Morino等人提出了用Jscore來預測30分鐘內導絲通過CTO的成功率，行之有效，但不是指終的PCI成功率。導絲通過CTO是手術成功地關鍵一步，血管內超聲（IVUS）可以檢測邊支或假腔的病變，相對於冠狀動脈造影，可提供更多的穿刺信息。做過冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者，CTO的成功率降低，但使用IVUS仍能提高這類患者的手術成功率。本節主要在臨床實際操作的角度討論IVUS在CTO患者PCI中的應用。

一、穿刺在真腔還是假腔

PCI操作時，由於病變處的較硬纖維帽或鈣化，導絲容易穿刺到不理想的內膜。不管是正向還是逆向操作都有可能造成假腔，即使在PCI成功的病例中也有45%的患者因為內膜下的腔隙而增加了支架置入的長度。大多數情況下假腔內置入支架不會出現即刻的並發癥；如果假腔位於血管分叉口，則會造成側支丟失等嚴重後果。例如，從左主干到前降支的病變將支架置入了假腔，回旋支會受累。另一個災難發生在逆向開通RCA開口CTO時，假腔內的操作會造成RCA的夾層直接延伸到主動脈，這兩種情況都會造成患者血流動力學不穩定進而需要心肺復蘇。因此，CTO患者PCI操作時，置入支架的途徑正確與否非常重要，IVUS則可以進行評估指導。如果遠端導絲偏離了血流(圖110)，對側血管造影可以發現，但是在沒有血流的情況下，則很難判斷導絲是否進入真腔。典型的影像學表現是血管特有的三層結構（內膜，中膜，外膜）。相反地，如果IVUS沒有檢測到這三層結構，同時又檢測到其他的環形結構，則說明導絲在假腔。完全閉塞病變，經過極小的球囊擴張後，IVUS就可以檢測導絲是否在真腔(圖111)。Matsubara報道過即使導絲穿透無阻力也很可能進入了假腔，球囊擴張後造影可以看到很好的血流(圖111a)。

（a）正向導絲穿刺位於LAD的CTO，對側造影顯示導絲進入假腔（箭頭所指）；

（b）同側造影顯示正向導絲偏離了遠段管腔

圖110冠狀動脈造影判斷導絲走向（a）導絲成功穿過位於LAD中段的CTO到達遠段。IVUS顯示導絲在假腔真腔假腔。位於LAD中段假腔內

的環狀結構就是真腔。(虛線是CTO的投影)（b）LAD的縱切視圖，可見LAD中段的內膜

圖111IVUS判斷導絲在真腔或假腔二、CTO的穿刺點

CTO的形態學殘端影響著PCI的成功率。沒有殘端的CTO對於介入醫師是個挑戰，特別是位於LAD或LCX開口的CTO(圖112)。在這種情況下，導絲相關的夾層或穿孔可以造成左主干血運障礙，引起嚴重的血流動力學問題。尤其是在應用硬導絲穿刺CTO時，如果出現穿孔，可以導致心包壓塞。正向或逆向的造影未必能顯示CTO的穿刺點，IVUS可以使得沒有殘端的CTO在穿刺時變得容易些。使用7F以上鞘管，一根軟導絲進入鄰近的邊支，將IVUS送入邊支，可以確認閉塞段的穿刺部位(圖112a)。聲像學上的鈣化投影則是正確地穿刺點(圖112b)。應用造影及IVUS的不同截面圖像，另一根導絲可以按特定的方向穿透閉塞段較硬的纖維帽(圖112c,圖112d)。IVUS可以進一步確認第二根導絲處於真正的穿刺點。有報道使用IVUS，CTO的殘端穿刺和手術成功率可以高達81%。

（a）LAD開口的CTO沒有明顯斷端（箭頭所指）。導絲在LCX，IVUS在LCX到LM的圖像尋找LAD開口。

（b）LAD開口的真腔經常被鈣化斑塊覆蓋（箭頭所指）。

（c）（d）一根UltimateBros3的導絲成功穿過LAD開口CTO到達近段LAD。

圖112IVUS顯示冠狀動脈造影不能發現的LAD開口閉塞三、IVUS指導下逆行球囊擴張

通過CTO病變時，順行導絲595%情況下會穿刺到不合適的部位。在這種情況下,可以使用逆行導絲。因為CTO遠端比近端軟,逆行導絲更容易送入血管內腔。如果逆行導絲穿入欠理想部位,在一個合適的部位擴張內膜下的球囊，連接順行和逆行導絲，便於逆行導絲進入真腔。然而,這個所謂的CART(逆行球囊擴張)或反向CART(順行球囊擴張)方法有幾個局限性。首先,逆行導絲可能位於內膜,即使擴張內膜下的球囊，也不能與順行導絲連接。第二,CTO可能分散或從血管近端一直延伸，血管造影可能低估閉塞段的真實範圍。如果選擇的球囊偏小，擴張後的內膜下空間有限,可能難以形成有效的雙向通道。後,閉塞段可能過於曲折，難以操作逆行導絲和順行導絲彙合。順行下在假腔使用IVUS可以對逆行導絲的操作提供信息。事實上,IVUS可以增加反向CART的手術成功率。

四、手術並發癥

對CTO行血運重建，會用到比平時更硬的導絲來穿刺閉塞段，術中可能出現如大血栓、夾層、壁內血腫等並發癥，導致冠狀動脈出現無復流，造影很難證實詳情，IVUS可以及時明確情況，幫助介入醫師采取及時的行動。支架置入後出現側支丟失，IVUS可以幫助介入醫生補救（圖113）。

（a）一例LAD開口CTO病例，正向導絲沒能通過病變，逆向導絲穿進了假腔。（b）通過逆向CART操作，

造影顯示正向導絲與逆向導絲在同一腔隙。IVUS顯示LAD開口存在壁內血腫，導絲在LAD中段位於假腔。

（c）支架置入後，患者出現劇烈胸痛，隨之休克，造影顯示由於血腫延展LCX無復流。

（d）補救PCI，LCX置入支架後，LCX恢復TIMIIII級血流

圖113IVUS發現壁內血腫五、確定支架大小及置入部位

CTO血運重建時支架過小或擴張不完全貼壁不良容易發生支架內血栓，影響遠期的開通，IVUS通過探查冠狀動脈閉塞段的大小可以用來幫助選擇恰當大小的支架。IVUS導引探頭後撤時，操作者可以評估CTO的長度，進而選擇合適大小的支架。IVUS同樣可以檢測支架的擴張情況，必要時可再次球囊擴張。

六、其他類型的IVUS

對於血管、支架和斑塊的檢查，光學相干斷層掃描(OCT)可以提供更高的分辨率和清晰的圖像。對於識別有意義的冠狀動脈病變的診斷效果更好，尤其是小血管，這種成像方法也可以顯示IVUS不能探測的生物支架的精細結構。

灰度IVUS可以提供“解剖學”信息，包括斑塊分布、解剖、血腫和支架釋放。然而，灰度IVUS隻能將病變分為低回聲和高回聲，對於評估斑塊的組成作用有限，容易高估鈣化病變的嚴重度，因為致密纖維和鈣化病變的回聲都是增強的。