部分 從醫掠影篇

濟世懸壺 杏林耕耘 …………2

第二部分 學術思想及學術傳承篇

痺病治療經驗總結 …………8

從熱毒論治類風濕關節炎的學術思想及臨證經驗…………14

“毒邪致痺”學術思想探析………………28

基於中醫傳承輔助繫統分析周翠英教授治療類風濕關節炎的經驗…………………32

類風濕關節炎寒熱錯雜證病機分析………………49

清熱解毒法對類風濕關節炎炎性細胞因子作用的臨床研究………55

痺速清合劑治療活動期類風濕關節炎的臨床研究……………61

消痺靈袋泡劑的臨床研究…………………68

痺清飲對活動期類風濕關節炎患者生存質量的影響…………74

痺清飲對類風濕關節炎成纖維樣滑膜細胞的干預作用………80

痺證方藥的配伍探析…………………87

治療類風濕關節炎繼發骨質疏松癥經驗………………91

從燥毒辨治干燥綜合征學術思想淺析…………………97

從津液病論治干燥綜合征的經驗…………………102

三焦辨證分治原發性干燥綜合征………………105

基於數據挖掘探討周翠英教授治療繫統性紅斑狼瘡的經驗……110

從毒論治繫統性紅斑狼瘡………………………128

辨治繫統性紅斑狼瘡經驗……………………135

中西醫結合治療狼瘡性腎炎經驗……………141

從毒瘀虛探討繫統性紅斑狼瘡繼發骨質疏松癥…………145

治療強直性脊柱炎的經驗…………………150

未分化脊柱病發病與伏邪關繫探討……………153

治療皮肌炎經驗……………………………159

多發性肌炎和皮肌炎治療體會………………163

辨證論治硬皮病…………………………165

從髒腑及痰瘀辨治硬皮病………………168

從絡脈論治白塞病經驗…………………170

從濕熱毒論治白塞病……………………182

從肝論治痛風辨證思路………………………186

治療痛風性關節炎經驗…………………190

治療痛風發作期經驗……………………193

對骨關節炎病因病機的認識……………………195

辨治急性期膝骨關節炎經驗…………………200

益氣托毒法治療復發性口腔潰瘍經驗………………203

第三部分 典型醫案篇

類風濕關節炎案……………………………208

繫統性紅斑狼瘡案…………………………214

強直性脊柱炎案……………………………222

干燥綜合征案………………………………227

白塞病案………………………………231

繫統性硬化癥案…………………………………236

多發性肌炎和皮肌炎案………………………242

幼年類風濕關節炎案…………………………246

成人斯蒂爾病案………………………250

痛風案……………………253

骨關節炎案……………………………………258

銀屑病關節炎案……………………………261

結節性紅斑案……………………………265

序

古人雲“不為良相，便為良醫”，凡為醫者，先有仁心，周翠英教授正是心懷仁愛，從醫四十餘載，濟世懸壺，治病救人。

風濕病以其病程遷延、纏綿難愈、反復發作、易致殘疾等特點，屬病中頑疾，臨床治療頗為棘手。中醫辨證論治概以益氣養血、蠲痺定痛、祛風除濕、溫經散寒、疏通經絡、活血定痛等多種方法，取得較好療效，後世醫家各有繼承發揚。周教授長期致力風濕病研究，精研醫理，立足臨床，發皇古義，融會新知，從熱毒立論，倡導清熱解毒為主治療活動期風濕病，歸納總結了用於風濕病治療的繫列有效方藥，並帶領學術團隊深入開展了一繫列相關科學研究，取得了具有一定影響力的學術成果，豐富了現代中醫治療風濕病理論。

周教授杏林耕耘，桃李遍地，其中不乏優秀的中青年風濕病學術骨干，他們繼承和發展了周教授的學術思想。其弟子們通過總結其臨證經驗，繫統梳理其學術思想，從不同角度、不同層面進行發掘整理而成《周翠英風濕臨證傳薪錄》一書。

本書內容豐富、貼近臨床，條分縷析、鞭闢入裡，集理法方藥於一爐，結合臨床案例於一體，既有繼承、又有創新，具有一定的學術價值。能對從事風濕病臨床的同道有所裨益，對中醫藥事業的發展起到積極的推動作用，為廣大病患帶來福音，是為序。

路志正 

前 言

周翠英，山東省中醫院主任醫師，山東中醫藥大學教授，博士生導師，山東省名中醫。曾兼任山東中醫藥學會第二屆、第三屆風濕病專業委員會主任委員，中華中醫藥學會風濕病分會副主任委員，中華中醫藥學會內科分會委員，山東中醫學會理事，全國第三和第四批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。擅長風濕免疫性疾病的中醫和中西醫結合治療。從醫40餘年來，精勤不倦，醫術精湛，口碑載道。為人謙和，虛懷若谷，不慕虛名，深受同行和患者愛戴。我們有幸師從周教授，她嚴謹的治學態度、刻苦的治學精神、頑強的工作作風、寬厚的為人之風，是我們的學習榜樣、前進動力，也是讓我們受用一生的財富。在深受裨益的同時，我們將恩師的學術經驗整理下來，以饗同道。

周翠英教授從醫40餘年，在臨床實踐中積累了豐富的經驗。她的研究幾乎涵蓋全部風濕免疫繫統疾病，德高纔廣，醫術精湛，在中醫風濕病的診斷治療方面形成了個人獨到的見解。她以中西醫理論及臨床為基礎，從理論與實踐角度摸索出“毒”是關鍵性病理因素，確立了以清熱解毒為主治療風濕性疾病的方法，並由此深入開展一繫列相關研究，取得了較多有影響力的學術成果，推動了清熱解毒法治療風濕病向縱深研究的發展，目前清熱解毒法已經成為本學科治療風濕病的一大特色。

近年來，周翠英教授主持省部級、廳局級課題10餘項，參加全國多項科研協作項目，獲得省部級科技進步三等獎1項，廳局級科技獎勵3項。培養學術繼承人4人，碩士研究生20名，博士研究生17名。

周教授雖已年過七旬，但是精神矍鑠，除了繼續堅持臨床工作外，仍利用業餘時間總結臨證經驗、體會，著書立說傳與後人。出版著作10部，發表論文40餘篇。她主編的《風濕病中西醫診療學》獲山東省*科技進步理論成果一等獎。

2011年，經國家中醫藥管理局批準，周翠英全國名老中醫藥專家傳承工作室成立。以此為契機，我們收集周教授治療風濕病的特色病例，全面發掘、整理、傳承周翠英教授學術思想和臨床經驗，以培養高層次的中醫藥人纔，促進中醫治療風濕病的發展。

本書分從醫掠影、學術思想與學術傳承、典型病例3個部分，力爭全面準確地體現老師的學術觀點和臨床經驗。但由於能力有限，難免有淺疏之處，敬請讀者批評指正。

編者

2015年12月 於濟南

類風濕關節炎寒熱錯雜證病機分析

類風濕關節炎是一種以慢性、對稱性、多關節非化膿性炎癥為主要臨床表現的全身性自身免疫疾病，晚期關節可出現不同程度的僵直和畸形，中醫歸屬為“痺證”、“尪痺”範疇。風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛為本病基本病因，而其辨證的關鍵在於分清病性寒熱之所屬。臨證類風濕關節炎往往有寒痺兼熱像或熱痺兼有寒像者，辨為寒熱錯雜證，治療較純寒純熱證更為棘手。現對寒熱錯雜證的病因病機加以分析，以進一步指導臨床治療。

一、類風濕關節炎“寒熱錯雜”證的含義、表現及辨證標準

“寒熱錯雜”一詞原本是對《傷寒論》諸痞證的病機概括，主要是以方測證歸納而來。張仲景在《傷寒論》中涉及寒熱互見、寒熱並治的內容頗多，較為詳細地闡述了寒熱錯雜理論。古人對於痺證的寒熱錯雜現像亦有較多論述，《金匱要略·中風歷節病脈證治》提出：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”吳鞠通在《溫病條辨·中焦濕溫》中闡述痺證認為：“因於寒者固多，痺之兼乎熱者亦復不少。誤用辛溫，其害立見。”可見，古代雖未將寒熱錯雜證單獨作為痺證的一個證型，但對於寒熱錯雜的現像早有認識，並做了較詳細的闡述，為後世治療寒熱錯雜證奠定了基礎。

寒熱錯雜證，即寒證和熱證交錯，同時出現的病癥。臨床上不論是寒證兼見熱像，或熱證兼見寒像，或寒熱並見皆可歸為寒熱錯雜證。類風濕關節炎寒熱錯雜證常見的大致有以下幾種表現：肢體關節作痛、腫脹，自覺局部灼熱，關節活動不靈，可涉及一個或多個關節，又感畏風惡寒，脈像緊數，舌苔黃白相間；關節紅腫熱痛，或伴見結節紅斑，但局部畏寒喜熱，且得寒痛不減，苔黃或白，脈弦或緊或數；關節冷痛，沉重，局部喜暖，但伴有身熱不揚，口渴不喜飲；肢體關節疼痛較劇，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、變形、伸屈不便，伴見午後潮熱，夜臥盜汗，舌質紅苔薄白；又如，寒邪所致之典型痛痺癥狀，但舌苔色黃；或臨床一派熱痺表現，但觀其舌苔色白而厚，皆屬寒熱錯雜之像。

類風濕關節炎寒熱錯雜證辨證標準可參照《中國風濕病學》[1]的類風濕關節炎“寒熱錯雜證”標準：關節腫痛而熱，屈伸不利，晨僵，遇寒加重，得溫則舒，或有關節畸形，舌質淡紅或偏紅，舌苔薄白或黃，脈弦數或緩。抑或1993年中華人民共和國衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中的診斷標準：①肌肉關節疼痛，局部觸之發熱但自覺畏寒；②肌肉關節疼痛，觸之不熱但自覺發熱，全身熱像不顯；③舌苔白或黃或黃白相間；④脈弦數。具備①或②，參照③或④辨證即可確立。

我院風濕科2008年共觀察102例類風濕關節炎患者，各種證型中濕熱阻絡證常見，共61例（58.8%），其次為寒熱錯雜證18例（17.6%），瘀血痺阻證10例（9.8%）。 2009年共觀察類風濕關節炎152例，各種證型中濕熱阻絡證仍常見，共104例（68.4%），與RA活動期的表現相符，其次為寒熱錯雜證21例（13.8%），瘀血痺阻證15例（9.9%）。可見寒熱錯雜證屬臨床常見的辨證分型之一。

二、類風濕關節炎寒熱錯雜證的病因病機分析

（一） 體質因素

體質是個體生命過程中，在先天遺傳和後天獲得的基礎上表現出的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質[3]。體質因素在疾病的發生、發展、轉歸等各方面具有重要作用。①體質決定疾病的發生，現代中醫學認為疾病的內因在很大程度上歸於體質，即體質決定著疾病的發生與變化。②體質決定對某些病因及病變的易感性，不同體質對某種致病因素或某些疾病有著特殊易感性。③體質決定疾病的證候與發展過程。體質“從化”不同，決定了中醫證候的不同和發生並發癥的傾向性不同，具體治療方法和選方用藥也不同[4-6]。

同樣，在類風濕關節炎寒熱錯雜證的形成中，患者的體質因素也扮演著重要角色，不僅在很大程度上決定了其容易感受寒邪或熱邪，還決定了其在發病後病情易發生寒化還是熱化，是形成寒熱錯雜證的內在生理基礎。《素問·痺論》雲：“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也；其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痺熱。”說明了素體陽氣不足，陰盛體質，易感受寒邪、濕邪，風寒濕邪入侵，從陰化寒，阻滯經絡，凝滯關節，形成風寒濕痺；而濕熱之體，易感受濕熱之邪，或風寒濕邪入侵濕熱之體，陰不勝陽，邪可從陽化熱，阻於經絡，痺阻氣血經脈，滯留筋骨，發為熱痺。表明疾病因為體質的差異而出現不同的寒熱屬性。《傷寒廣要》曰：“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱，因傷寒蒸起宿疾，更不在感異氣而變者，假令素有寒者，多變陽虛陰盛之疾或變陰毒也；素有熱者，多變陽盛陰虛之疾或變陽毒也。”無論初感邪如何，在其病程發展過程中，體質往往決定了終的寒熱狀態及進一步的演化趨勢。現代研究通過各種統計分析方法及科學技術亦證實了這一理論。如李英帥[7]研究發現，以陽氣不足、虛寒表現為主要特征的陽虛體質者，陰寒內盛，衛外不固，氣化無力，固攝不足，易患痺證、洩瀉、感冒、自汗、水腫、痰飲、咳喘、遺尿；以陰液虧少，虛熱表現為主要特征的陰虛體質者，陰津匱乏，易生內熱，易患便秘、咳嗽、血證、消渴、肺痿。

（二） 外邪因素

邪氣入侵是致病的重要條件。《素問·痺論》中記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痺，其風氣勝者為行痺，寒氣勝者為痛痺，濕氣勝者為著痺也。”歷代醫家多由此認為風、寒、濕三種邪氣是痺證發生的主要外在因素。至《諸病源候論》又有復合邪氣之風濕痺論，之後逐漸出現熱邪為病之濕熱、暑濕論。漢代華佗在《中藏經·論痺》說：“痺者，風寒暑濕之氣中於人髒腑之為也。”首次提出暑邪也為致痺之因。延至現代，名老中醫路志正又提出燥邪為病，也有醫家認識到六淫過盛，化而成毒，邪毒侵蝕是類風濕關節炎的病因病機[8-10]。總之，類風濕關節炎致病的外因有風、寒、濕、熱（暑）、燥、毒6種。

雖然某種類型的體質對某種致病因子具有易感性，即中醫學所說的“同氣相求”，然而如果邪氣太盛，則各種體質均可侵犯，如瘟疫之邪性烈易感，且感者必有熱證；嚴寒烈風，避之不及，亦多有風寒外束之證。這就使體質易於感寒或寒化之人遭遇熱邪，或易熱之人冒觸風寒時，必然產生寒熱錯雜之證。

類風濕關節炎患者，若素體陽虛，陽虛則陰盛，故平素有面色白、畏寒、喜暖等裡寒之像，當感受濕熱之邪時，濕熱之邪既可單獨作用，又可引動陽虛不化形成內濕，流注關節肌肉，出現局部紅腫熱痛等熱痺之像，由此形成了內有裡寒、外有濕熱的寒熱錯雜證；若素體陰虛，陰虛則陽亢，素日可有午後潮熱、盜汗、心煩、舌紅等陰虛火旺之像，當感受風寒濕邪時，風寒之邪凝滯經絡，痺阻關節，又可見肌肉關節

冷痛、拘急、屈伸不利、局部畏寒喜暖等寒痺表現，由此形成了內有虛熱、外有風寒的寒熱錯雜證；若素體陽氣偏盛，平日可有面赤口苦、煩躁、便秘等實熱之像，當感受風寒濕邪時，又有風寒濕邪凝滯經絡，留戀關節肌肉，致關節肌肉疼痛、麻木不仁、屈伸不利、得溫則減的風寒濕痺之像，由此形成內有實熱、外有風寒濕的寒熱錯雜證，《聖濟總錄》中“蓋髒腑壅熱，復遇風寒濕三氣至……”即是指此。

（三） 內外合邪的影響

內外合邪是指內生之邪與外感之邪合而為病的情況。內生之邪主要包括內寒、內熱（火）、內濕、內燥、內風、痰飲、水濕、瘀血等。外邪不僅可單獨致病，相兼致病，也可與內邪合而致病，內邪與外邪兩者相互糾纏，相因為病，使病機復雜化，產生寒熱錯雜之勢。《傷寒論》第38條：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”即是指外感風寒，約束肌表，衛氣迎拒，寒重郁遏，轉而化熱煩躁，變為裡熱之邪，內外混雜而成外寒裡熱之勢，是為內生熱邪與外感寒邪合而致病之理。此內生之熱邪是由表寒不解，入裡郁而化熱產生的。

類風濕關節炎患者風寒濕痺日久不愈，則“風變為火，寒變為熱”，即可內生郁熱之邪，熱又可傷陰，由此形成外有風寒濕、內有郁熱或虛熱的寒熱錯雜證，臨床表現為既有肢體關節疼痛，或遊走不定，或痛有定處，或手足沉重、關節屈伸不利、得溫痛減的風寒濕痺之像；又有風寒濕邪郁而化熱或傷陰致關節腫大、舌苔薄黃等裡熱之像。類風濕關節炎後期，久病成瘀，瘀阻經絡，脈絡不通，瘀久化熱，復感風寒之邪，則可形成內有瘀血、郁熱或虛熱，外有風寒濕的寒熱錯雜之證；臨床表現為痛有定處，關節周圍皮下結節或出現瘀斑、低熱、關節紅腫的瘀熱表現，又有畏寒怕冷，遇寒加重的現像。平素嗜食辛辣，肥甘厚味者，可內生濕熱之邪，濕熱與外感風寒濕邪相合，可形成內熱外寒之勢，臨床表現為胃脕灼痛、拒按、渴喜冷飲或胃脕嘈雜、消谷善饑、饑不欲食、痞脹不舒等胃熱熾盛證或胃陰不足，陰虛內熱之證，以及肢體關節疼痛，或遊走不定，或痛有定處，或手足沉重、關節屈伸不利、得溫痛減的風寒濕痺之像。而平素嗜食寒涼，可致脾胃虛寒，脾胃氣機運化不暢，寒濕內停，當復感風濕熱邪之時，可形成內寒外熱之勢，臨床表現為納獃食少、腹脹腹痛、身重便溏的中焦虛寒、中陽不足、寒濕困脾證，以及關節局部灼熱紅腫，得冷則舒的風濕熱痺之像。

（四） 失治誤治

治療類風濕關節炎時，如果對患者病機把握不準，用藥不對癥或失去治療時機，邪氣入裡傳變等，會使患者病機更加復雜化，而成體內寒熱並存、寒熱錯雜之證。祛風散寒是治療痺證的常用方法，遣方多用辛溫苦燥之劑，但是辛溫苦燥之劑更易化燥傷陰，對陽常有餘、陰常不足的痺證患者易造成寒熱錯雜之勢。西藥中，激素是治療類風濕關節炎的常用藥物，許多學者，如羅月中、賈紅蓮、蔡仿等根據中醫基本理論，觀察激素使用以後的證候，認為激素乃“純陽”之品，應用後中醫證候易往熱毒證、陰虛陽亢證及陰虛燥熱證轉變[11-13]。臨床中，我們也發現，如果患者長期、過量或不規則應用激素，可使中醫證候向陰虛陽亢、陰虛燥熱方面轉化，從而出現寒熱錯雜證。臨床表現為既有肢體關節疼痛、痛有定處、得溫則減的風寒濕痺之像，又有溫熱藥物耗傷陰津而出現口干、舌紅、小便澀、大便干的陰津耗傷化熱之像，由此形成外有風寒濕、內有陰傷化熱的寒熱錯雜證。

古代文獻中也有因失治誤治引起寒熱錯雜證的記載，如《雜證會心錄》中有“又有服熱藥太過，胃中蘊熱太深……醫家不知清熱降火，泥於風寒濕三氣之說……愈服愈熱”。《儒門事親》中有“醫家不分髒腑，不辨表裡，便作寒濕腳氣，烏之附之，湯之炕之”，均指此種寒熱錯雜證。

寒熱錯雜證是類風濕關節炎常見的證型之一，體質因素是寒熱錯雜證形成和轉化的基礎，風、寒、濕、熱（暑）、燥、毒6種外因及內外合邪是致病和寒熱錯雜證形成的條件，臨床的失治誤治是促發和加重寒熱錯雜證的重要因素。謹守病機，寒熱並調是臨床治療寒熱錯雜證的關鍵所在。