人們常用“蝴蝶效應”比喻這種連鎖反應：南半球某地的一隻蝴蝶偶爾扇動一下翅膀所引起的微弱氣流，幾星期後可能會引發席卷北半球某個地方的一場龍卷風。“蝴蝶效應”可以這樣來解釋：一件極小的事情經過一定的時間，並在其他因素的參與作用下，就有可能導致極為嚴重的後果。

3.細節失誤會造成重大危害 20世紀初期，美國某著名公司首先預見到從石油及天然氣產品中煉制出合成有機化學品及塑膠的發展潛力，並且做出了開創性的努力。這種遠見促成了美國石油化學工業的誕生，同時公司也發展成為世界首屈一指的化學公司。由於公司一貫重視各個生產領域內的科學研究和發展工作，同時有一個明確的戰略方針，因此，一直在工藝技術上保持著領先地位。

至1983年，該公司的銷售額達9，資產額超過10，員工人數近10萬，在美國本土及海外各地共設有81家子公司。然而，這家著名的跨國公司，1984年因為管理上的疏忽，發生了嚴重的毒氣洩漏事故，造成2.5萬人直接死亡、55萬人間接死亡、20多萬人終身致殘的悲劇，釀成了20世紀的一起工業慘案。

1984年12月2日午夜到12月3日凌晨，印度博帕爾市，大地籠罩在一片黑暗之中，人們還沉浸在美好的夢鄉裡。沒有任何警告，沒有任何征兆，一片“霧氣”在博帕爾市上空蔓延，很快，方圓40平方千米以內50萬人的居住區已全部被“霧氣”形成的雲霧籠罩了。人們從睡夢中驚醒並開始咳嗽，呼吸困難，眼睛被灼傷。許多人在奔跑逃命時倒地身亡，還有一些人死在醫院裡，眾多的受害者擠滿了醫院，醫生卻對有毒物質的性質一無所知。

多年後，有人這樣寫道：“每當回想起博帕爾時，我就禁不住要記起這樣的畫面：每分鐘都有中毒者死去，他們的尸體被一個壓一個地堆砌在一起，然後放到卡車上，運往火葬場和墓地；他們的墳墓成排堆列；尸體在落日的餘暉中被火化；雞、犬、牛、羊也無一幸免，尸體橫七豎八地倒在沒有人煙的街道上；街上的房門都沒上鎖，卻不知主人何時纔能回來；幸存的人已驚嚇得目瞪口獃，甚至無法表達心中的苦痛；空氣中彌漫著一種恐懼的氣氛和死尸的惡臭。這是我對災難頭幾天的印像，至今仍不能磨滅。” 隨著新聞界的披露，公司對於安全問題的疏忽被暴露出來。當時一些工廠設備已經很老舊了，甚至連起碼的維護也停止了，更談不上足夠的預防措施。

一些必要的隔絕措施甚至從設計上就被丟棄了，而用於預防不測和減少損失的安全設置更是形同虛設。“這一切都是由操作、管理失誤和繫統存在的缺陷造成的，如果你要問化工廠危險的因素是什麼，我會說那就是對人的忽視。”有正義感的記者當時這樣寫道。

公司重視產品質量，也有明確的奮鬥方向，結果依然發生破產的悲劇，其原因就是管理上的細節沒有做好。導致公司失敗的直接的原因，就是因為沒有及時發現安全閥門的失靈，這充分說明公司平時在管理上就不嚴格也沒有對員工進行安全方面的培訓，終釀成慘劇。