錢銘怡  桑志芹  王登峰  蘇彥捷  徐凱文  高雋

國內臨床與咨詢心理學界六位知名專家審定全書

中國心理學會理事、中國心理衛生協會常務理事樊富珉教授誠摯

高等學校心理學教學指導委員會用書

一本書讓你了解抑郁障礙、焦慮障礙、強迫癥、恐怖癥、孤獨癥等各種異常心理的成因、診斷和治療手段

異常心理和行為離我們並不遙遠，它們就發生在我們身邊……

選擇《變態心理學》（第6版，DSM-5更新版）的十大理由：

1. 全面更新升級到DSM-5。2013年正式頒布的DSM-5（《精神障礙診斷與統計手冊》第5版）已經全面替代了使用長達20餘年的DSM-IV-TR。《變態心理學》（第6版）與DSM-5同步更新，新版不僅對全書進行了修訂，依照DSM-5重新編排章節，而且詳細列出了各種障礙的DSM-5診斷標準以及相對於DSM-IV-TR的變化，供讀者在學習和實踐中參考使用。

2. 作者是心理咨詢與治療領域的世界領軍者。蘇珊• 諾倫-霍克西瑪先後任教於斯坦福大學、密歇根大學和耶魯大學，是國際知名的學者、教師、導師和學界領袖。她提出了關於思維反刍和抑郁的開創性理論，影響了其後不計其數的實證研究和理論貢獻。她曾獲得美國心理學協會（APA）頒發的諸多獎項，更是目前臨床心理學領域引用率極高的期刊《臨床心理學年鋻》的創刊主編。

3. 代表未來發展趨勢的連續譜模型。連續譜模型是《變態心理學》（第6版）的核心，該模型認為正常和異常並不是涇渭分明的，思維、感受和行為是從正常到異常連續變化的，而心理障礙隻是連續譜上位於*的一部分，DSM-5在一定程度上反映了這一發展趨勢。

4. 陣容強大的審校團隊。國內心理咨詢與治療領域的六位知名專家組成了空前強大的審校團隊，包括北京大學錢銘怡教授、王登峰教授、蘇彥捷教授、徐凱文副教授，南京大學桑志芹教授，復旦大學高雋副教授。他們分別就自己擅長或感興趣的領域審校了其中的部分章節，進一步保證了全書譯文、名詞術語的準確性和專業性。

5. 專業而用心的翻譯和編輯團隊。參與本書翻譯和編輯工作的人員多達八位，均擁有心理學碩士或博士學位，其中特約編審謝呈秋女士長期在英國曼徹斯特大學從事心理學、精神病學和英國醫療服務體繫領域的研究，同時還擔任美國和英國多家學術期刊的論文審稿人。本書的翻譯和編輯工作歷時三年，參照國內已經出版的相關教材及DSM-5中文版，先後編輯審稿多達五個輪次。遵循對讀者負責、嚴格尊重原著的原則，每一次編輯都對照原文仔細推敲。

6. 國內知名學者。中國心理學會理事、中國心理衛生協會常務理事、清華大學樊富珉教授在認真通讀全書之後，寫下了熱情洋溢的語：“這是我迄今為止讀過的極為新穎、創意、豐富、全面的可讀性強的心理病理學教科書。閱讀她的書，你不僅可以用新的連續譜模型視角理解每一種心理障礙及其診斷標準、治療方法的新變化；而且你更可以感受到作者對人的深切關懷和尊重。”

7. 兩大學術機構。蘇珊• 諾倫-霍克西瑪的《變態心理學》第3版在國內首次出版中文版時，即成為中國心理學會的使用教材，而第6版也被高等學校心理學教學指導委員會列為用書。

8. 關注批判性思維以及與讀者的連接。讀者不僅可以從中學習和了解關於某個障礙的病因和治療方法的知識，而且鼓勵他們把這些知識應用到具體的案例中，設計實驗或干預措施，反思自己的個人經驗。書中還引用了很多當代名人的案例，如足球明星大衛·貝克漢姆和數學家約翰·納什，以此激發讀者的興趣。

9. 注重實證性和實踐性。每一章都以得到實證支持的理論和治療為核心，展示了該領域目前重要的新成果和發展方向。同時在內容上並不限於理論和研究，貫穿全書的“非常人物”“講述”專欄分別描述了心理障礙者的生活和他們的自述，帶領讀者進入心理障礙者的主觀世界；“個案研究”“治療對話實錄”專欄則摘錄了真實的心理治療案例以及治療師與來訪者的對話。

10. 美觀的版式設計和豐富的教學輔助資料。大字排印，單欄留白，圖文並茂，閱讀起來輕松愉悅，也便於隨時在邊欄上寫讀書筆記。每一章結尾都對全章要點進行了總結，書前附有彩色插頁，書後附有中英文對照的專業術語表及全部參考文獻，同時為教師提供習題、PPT等教學輔助資料。

    為什麼人們會抑郁甚至產生自殺傾向？為什麼有些人對社交感到焦慮和恐懼？我們在經歷創傷後為什麼難以走出陰影？為什麼有些人自戀而有些人自卑？賭博和毒品為什麼讓人上癮？我們或多或少都有過這樣異常的體驗，無論是我們自己還是家人和朋友。異常心理和行為離我們並不遙遠，它們就發生在我們身邊。

    變態心理學（也譯作異常心理學）是對各種異常心理現像和行為進行研究的心理學分支學科。蘇珊• 諾倫- 霍克西瑪是該領域的領軍者，曾擔任美國耶魯大學心理學繫主任，她所著的《變態心理學》（第6版）是美國高校中廣泛采用的變態心理學教材。作者基於新出版的《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM-5），以代表未來發展趨勢的連續譜模型為視角，結合相關個案和前沿研究，全面而深入地介紹了各種心理障礙的癥狀、診斷、成因和治療手段。作者始終強調心理障礙的連續性，即正常與異常之間並不存在涇渭分明的界限，同時注重實證性和整合，關注文化和性別的作用。第6版不僅根據DSM-5進行全面修訂，對章節進行重新編排，而且書中詳細列出了DSM-5診斷標準以及相對於DSM-IV-TR的變化。此外還更新了300多篇參考文獻，其中80%都是2010年之後的文獻。

    《變態心理學》（第6版）既是一部科學、嚴謹的科學著作，而其引人入勝的寫作風格以及貫穿全書的非常人物、個案研究、灰色地帶、批判性思考等各種專欄和圖表，也會讓讀者對心理障礙產生更多的感性認識，進入心理障礙者的主觀世界。本書既可作為高等院校變態心理學課程的教材或參考書，也可供心理咨詢與治療領域的工作者在實踐中參考，同時也有助於普通讀者正確地認識異常心理和行為。

前 言 XI

1 異常心理和行為一瞥 2

2 異常的理論與治療 26

3 異常的評估與診斷 64

4 研究方法 90

5 創傷、焦慮、強迫及相關障礙 116

6 軀體癥狀障礙和分離障礙 166

7 心境障礙和自殺 192

8 精神分裂癥譜繫及其他精神病性障礙 238

9 人格障礙 276

10 神經發育障礙與神經認知障礙 308

11 破壞性、衝動控制及品行障礙 348

12 進食障礙 368

13 性障礙 398

14 物質使用和賭博障礙 432

15 健康心理學 472

16 精神健康與法律 506

批判性思考問題的討論 526

術語表 531

參考文獻 553

編輯後記 610

我們對心理障礙的理解正在發生革命性的變化。新出現的證據表明，很多心理障礙，例如抑郁和焦慮，隻是代表了普遍經驗的一種狀態，“正常”和“異常”之間不再那麼界限分明。如今，臨床醫生越來越多地將心理問題視為連續譜的一部分，這個連續譜的範圍從健康、功能正常的行為、思維和感受，到不健康、功能失調的行為、思維和感受。此連續譜模型與過去的類別模型大相徑庭。在類別模型中，某個人要麼有心理障礙，要麼沒有。傳統上，《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM）這樣的分類診斷繫統就是以類別模型為特征的。類別模型在變態心理學的研究和實踐中仍然占據主導地位，但連續譜（維度）模型在DSM-5中具有重要地位。為了反映DSM-5的變化，《變態心理學》（第6版）進行了全面的更新，章節也按照DSM-5對障礙的分類重新進行了編排。另外，書中還詳細列出了各個障礙診斷標準的詳細變化。

在一個正常和異常之間的界限並非涇渭分明的世界中，學生在學習變態心理學時必須要有更加敏銳的眼光。這一版本討論了每一個心理障礙在功能連續譜上所處的位置，並培養學生對這樣的連續譜模型進行批判性思考的能力。本書將DSM-5中每一個心理障礙的診斷標準展示在表格中，例如此處的表格，描述了DSM-5做出的改變，並討論為什麼做出這些改變。

除了新的特點，這一版本保留了之前版本對變態行為的生物學、心理學、社會學觀點的整合，並繼續關注性別和文化對異常行為的影響，同時突出心理障礙個體的個人陳述。

重新編排

DSM-5對一些障礙進行了重新分類和組織，特別是DSM-IV-TR中的兒童障礙、某些焦慮障礙和人格障礙。《變態心理學》（第6版）保留了第5版的大部分編排，但對某些章節進行了重新組織以反映DSM-5的重要變化。具體變化包括：

● 兒童障礙：DSM-5將從前該類別的診斷分成了幾個類別，包括神經發育障礙（智力發育障礙[之前為精神發育遲滯]和特定學習障礙、孤獨癥、注意缺陷/多動障礙）以及破壞性、衝動控制及品行障礙（品行障礙、對立違抗障礙、縱火癖、盜竊癖、間歇性暴怒障礙、反社會型人格障礙）；分離焦慮障礙被並入焦慮障礙中。

● 焦慮障礙：DSM-5將創傷後應激障礙（PTSD）和強迫癥（OCD）從其他焦慮障礙中獨立出來。DSM-5新的“強迫癥”一章中包括囤積障礙、撥毛障礙和軀體變形障礙。上文提到，DSM-5將分離焦慮障礙從兒童障礙移到焦慮障礙中。

● 《變態心理學》（第6版）將第5版中的“創傷、焦慮、強迫及相關障礙”一章更名為“焦慮障礙”，並繼續把強迫癥和創傷後應激障礙包括在內；分離焦慮以及囤積障礙、撥毛障礙和軀體變形障礙現在被包括在這一章中。

● 《變態心理學》（第6版）對“人格障礙”一章進行了全面的修訂，以反映DSM-5中的變化。

第6版的變化

《變態心理學》（第6版）全面更新了近300篇新文獻，其中2010年及之後的文獻大約占80%。本版基於2013年5月頒布的DSM-5而修訂，反映了該文獻中所有理論和診斷上的變化。正文和圖片都適當進行了更新。

關注經驗的連續性

因為連續譜模型有助於學生理解心理病理學，《變態心理學》（第6版）在“連續譜模型”專欄中將這些模型置於前面和核心的位置。本書從第1章即引入連續譜模型，並且每一章都有圖表加以說明。後面的每一章一開始都會討論如何將連續譜模型應用於本章所探討的障礙。例如，第7章“心境障礙”就展示了一繫列經驗，範圍從一般的憂郁到長期的、使人衰弱的抑郁癥。

每一章也包含一個名為“灰色地帶”的新專欄，此處會展示一些模稜兩可的案例研究，以說明對正常和異常做出判斷的復雜性。學生要回答這個案例中的診斷是否有依據；然後，在這一章的末尾會討論做出判斷所涉及的問題，學生從而了解到DSM是如何看待這個案例的。

關注批判性思考

區分正常和異常僅僅是臨床心理學的眾多難題之一。我們如何纔能真正了解心理障礙的病因？我們如何纔能將關於某種心理障礙的普遍知識應用於特定的個體？在這一版中，學生將圍繞每一章末尾的“批判性思考”專欄中的問題，來磨煉自己對這些難題進行批判性思考的能力。有一些問題要求學生將他們學到的關於某個障礙的病因和治療方法的知識應用到具體的案例中。另一些問題則鼓勵學生設計實驗或干預措施，反思他們的個人經驗，或就臨床心理學上有爭議的話題說出他們的觀點。

關注與學生的連接

關於心理障礙的知識正在快速增長，需要學生和老師花費的時間也越來越多。第6版的修訂是為了解決學生真正需要知道什麼問題，並就各種心理障礙的本質、病因和治療進行徹底的、集中的討論。為了吸引學生，很多新的例子和案例研究都描述了人們熟悉的當代名人，例如足球明星大衛 • 貝克漢姆。“批判性思考”專欄中的問題讓學生就有爭議的話題發表自己的觀點——例如將飲酒年齡下調至18歲，以激發學生的興趣。

關注實證性和整合

第6版反映了變態心理學領域的趨勢，這個領域變得更加注重實證基礎和學科交叉性。每一章都以得到實證支持的理論和治療為核心，並補充了關於各種心理障礙的研究理論和治療的文獻綜述。如果某些理論或治療尚未得到實證支持或經過充分的檢驗，正文中會加以說明。研究的綜述在很大程度上受益於該領域聲望的一些研究者寄來的預印本和印刷中的清樣。因此，本書得以展示在該領域傑出、有智慧的研究者看來重要的新成果以及該領域的前進方向。

心理病理學的生物心理社會整合模型仍是第6版的特色之一。每一章的結束部分為“本章整合”，其中描述了如何從整合的角度來看待本章所討論的心理障礙，並用圖表加以說明。

關注人

《變態心理學》（第6版）的內容並不限於理論或研究。它在本質上是關於人——那些遭受心理健康問題、與之抗爭以及有時克服了這些問題的人們。在本書中，你從始至終都能聽到他們的聲音，並從中了解心理障礙者的個人體驗。每一章的開始是名為“非常人物”的專欄，描述了一些心理障礙者的生活。其中一些人極其成功，例如約翰 • 納什（諾貝爾獎獲得者）或凱 • 雷德菲爾德 • 賈米森（研究員、教授）。另一些人，例如希斯 • 萊傑，是學生們在媒體上熟知的。還有一些人則過著更加普通的生活，不過對於具有重度心理障礙的人來說，這本身就是一項巨大的成就。這些故事帶領學生們走出診斷標準列表，進入心理障礙者的主觀世界。

每一章都包含了名為“講述”的專欄，其中引用了心理障礙者的自述。通過讓承受心理障礙癥狀折磨的人描述他們的體驗，這些引述使學生在主觀上對各種心理障礙的癥狀有所認識。在這個專欄中，學生們可以更加深刻地理解心理障礙的癥狀及其對人們生活的影響。

關注文化和性別

從第1版起，《變態心理學》就一直在探索文化和性別在心理障礙中的作用，它們影響人們對某種心理障礙的易感性、心理障礙的表現或對治療的反應。第6版包括對文化和性別的實證研究的討論，並突出了有爭議的部分，例如文化對人格障礙診斷的影響（第9章）。

致謝

我們非常感謝哈佛醫學院的Anthony Giuliano對這一版做出的巨大貢獻。許多教師在這本書的開發過程中起到了重要作用。他們作為評審者的投入和想法在這個過程中是極為寶貴的。謝謝你們：

Sandra K. Amtz,

Waubonsee Community College

Holly Chalk,

McDaniel College

Kimberly Dasch-Yee,

Holy Family University

Donald Evans,

Simpson College

Dara G. Friedman-Wheeler,

Goucher College

Mary Haskett,

North Carolina State University—Raleigh

Kathryn Kelly,

Northwestern State University

Barbara Kennedy,

Brevard Community College

Marvin Lee,

Tennessee State University

Howard Markowitz,

Hawaii Pacific University—Honolulu

Sarah Nolan,

University of Florida

Jubemi O. Ogisi,

Brescia University

Keisha Paxton,

California State University—Dominguez

Daniel Philip,

University of North Florida

Jean Raniseski,

University of Houston—Houston

Judith Rauenzahn,

Kutztown University

Elizabeth E. Seebach,

Saint Mary’s University of Minnesota

Wayne Stein,

Brevard Community College

以下摘自《變態心理學》（第6版）第7章“心境障礙和自殺”

抑郁障礙的特征

我們首先考慮抑郁障礙。在抑郁障礙中，抑郁的癥狀控制著整個人，包括情緒、

身體功能、行為和思維。

抑郁的癥狀

抑郁的核心癥狀是與任何原因都不相稱的抑郁心境。很多被診斷為抑郁的人稱自己對生活中的一切都失去興趣，這種癥狀被稱為快感缺乏（anhedonia）。甚至他們努力想做一些有趣的事時，也可能感覺沒情緒。正如凱• 賈米森（Jamison, 1995, p.110）所述，她感到“難以忍受的痛苦，似乎再也無法體會任何快樂或激情。”

抑郁發作時，食欲、睡眠及活動水平的變化會以多種形式表現出來。某些抑郁者沒有胃口，而其他人則胃口大開，甚至出現暴食現像。某些人成天昏昏欲睡，而另一些則難以入睡。他們可能在凌晨就醒來了，然後，無法再次入眠。

行為上，許多抑郁者行動遲緩，這種狀況被稱為精神運動性遲滯（psychomotor retardation）。他們的步履、手勢變得緩慢，語速更慢，語調更加低沉。由於無法迅速做出反應來避免事故，他們發生事故的次數也會增加。許多抑郁者無精打采，而且稱自己長期感到疲憊。一部分抑郁者表現出精神運動性激越（psychomotor agitation）而非遲滯。他們感覺身體亢奮，坐立不安，可能無目的地四處遊蕩或心煩意亂。

一些抑郁者的思想中會充滿無價值感、內疚、絕望甚至自殺的想法。他們常常難以集中注意力和做決定。正如賈米森（Jamison, 1995, p. 100）所描述的，“我的頭腦似乎放慢了速度，而且已經磨損至實際上全無用處的境地。”

在某些重度病例中，抑郁者與現實完全脫節，而且還會出現妄想（沒有現實基礎的信念）和幻覺（看到、聽到或感覺到實際不存在的事物）。這些妄想和幻覺通常是消極的。抑郁者可能會產生這樣的妄想：他們犯下了可怕的罪孽，正在接受懲罰，或者他們殺害或傷害了某個人。他們也可能聽到有聲音在控訴他們犯下的罪孽或者命令他們結束自己的生命。

抑郁障礙的診斷

抑郁有多種形式。持續兩個星期或更長時間的重度抑郁發作可被診斷為抑郁癥（major depressive disorder，也譯作重性抑郁障礙）。抑郁癥的診斷要求患者體驗到抑郁心境或對日常活動失去興趣，以及至少還有4 種其他抑郁癥狀，並持續至少兩周（表7.1）。而且，這些癥狀的嚴重程度必須達到妨礙患者在日常生活中的功能運作。

隻經歷一次抑郁發作的患者被診斷為重性抑郁單次發作（major depression disorder, single episode）。兩次或更多的發作之間有至少兩個月的無癥狀期，則滿足重性抑郁反復發作（major depression disorder, recurrent episode）的診斷。

表7.1 的DSM-5 診斷標準包括了給臨床醫生的注釋，即對喪親等負性事件的“正常和預期的”抑郁反應不應被診斷為抑郁癥，除非出現其他非典型癥狀，包括無價值感、自殺的念頭、精神運動性遲滯和嚴重損害。此外，研究顯示有10% ～ 15% 的喪親者會產生名為復雜哀傷（complicated grief）的綜合征，表現為強烈思念逝者，喪親之痛盤踞心頭，持續為自己或他人對逝者的行為感到悔恨，無法接受喪親的既成事實，感到生命空虛、沒有意義（Horowitz et al., 1997）。相比哀傷反應較輕或隻表現出抑郁癥癥狀的人，喪親後出現復雜哀傷的人更可能在喪親後的2 ～ 3 年內有功能不良問題（Bonanno et al., 2007; Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011）。

慢性抑郁的形式在DSM-5 中有所修訂。抑郁心境是持續性抑郁障礙（persistent depressive disorder）（DSM-IV 中的惡劣心境障礙和慢性抑郁癥）的主要特征，患者一天中的大部分時間都處於抑郁心境中，並且在至少兩年時間裡，抑郁的天數多於不抑郁的天數。對於兒童和青少年，持續性抑郁障礙的診斷要求抑郁或易激惹的心境持續至少1 年。此外，該障礙的診斷還要求出現2 個或以上下列癥狀：（a）食欲不振，（b）失眠或睡眠過多，（c）精力不足或疲倦，（d）低自尊，（e）注意力難以集中，和/ 或（f）無望感。在這2 年中（兒童或青少年為1 年），個體沒有抑郁癥狀的時間不能持續2 個月以上。當個體在2 年內都符合抑郁癥的診斷標準時，他也會被診斷為持續性抑郁障礙。DSM-5 合並了DSM-IV 的惡劣心境障礙和慢性抑郁癥，因為盡管DSM-IV 認為惡劣心境障礙（dysthymic disorder）是一種不太嚴重的抑郁形式，但研究並未發現這兩種障礙存在重大差異。實際上，與隻具有抑郁癥的人相比，具有持續性抑郁障礙的人顯示出更高的共病風險，尤其是焦慮和物質濫用障礙，並且傾向於產生更嚴重的功能不良。

在被診斷為抑郁癥或持續性抑郁障礙的人中，超過70% 的人在一生中的某些時候也患有另一種心理障礙。常與抑郁共病（同時出現）的心理障礙包括物質濫用，例如酗酒；焦慮障礙，例如驚恐障礙；以及進食障礙（Kessler et al., 2003）。有時，抑郁障礙先出現，再導致其他心理障礙。其他時候，抑郁在其他心理障礙之後發生，可能是其結果。

DSM-5 確定了抑郁的幾個亞型，也就是該障礙的不同表現形式（表7.2）。個亞型是伴焦慮痛苦的抑郁，焦慮在抑郁障礙中非常普遍（Watson, 2009），並且具有該亞型的人在抑郁癥狀之外還具有明顯的焦慮癥狀。第二個亞型是伴混合特征的抑郁。具有該亞型的人符合抑郁癥的診斷標準，並出現至少3 種躁狂癥狀，但沒有達到躁狂發作的全部標準（見後文討論）。第三個亞型是伴憂郁特征的抑郁，其中抑郁的生理癥狀特別突出。第四個亞型是伴精神病性特征的抑郁，具有該亞型的人出現妄想和幻覺。妄想和幻覺的內容可能與典型的抑郁主題一致，如個人的無能、內疚、死亡或懲罰（心境協調），也可能與抑郁主題無關或混雜（心境不協調）。第五個亞型是伴緊張癥特征的抑郁，具有該亞型的人會表現出統稱為緊張癥的奇怪行為，範圍從完全不動到亢奮。第六個亞型是伴非典型特征的抑郁，其診斷標準為各種古怪癥狀的集合（見表7.2）。

第七個亞型是伴季節性模式的抑郁，也稱為季節性情感障礙（seasonal affective disorder）或SAD。具有季節性情感障礙的人至少有兩年經歷重性抑郁發作並完全康復的歷史。當日照時間短時，他們出現抑郁癥狀，日照時間延長後又恢復正常。在北半球，這意味著患者會在11 月至2 月表現出抑郁，6 月至8 月則不會抑郁。事實上，一些患者在夏季會出現輕度的躁狂癥狀，甚至完全的躁狂發作，因此可以被診斷為患有伴季節性模式的雙相障礙。季節性情感障礙的診斷要求患者的心境變化不是由社會心理事件造成的，例如經常在鼕季失業。相反，心境變化必須看起來沒有理由或起因。

雖然我們當中許多人都會隨季節經歷心境變化，但是隻有約5% 的美國人符合季節性情感障礙的診斷標準，世界範圍內約為1% ～ 5%（Rohan, Roecklein, & Haaga,2009; Westrin & Lam, 2007）。這種障礙在鼕季日照時間短的緯度地區更為常見。例如，在格陵蘭島進行的一項研究發現了相對較高的SAD 發病率（9%），並發現緯度偏北地區的居民比緯度偏南地區的居民更可能達到SAD 的診斷標準（Kegel, Dam, Ali, &Bjerregaard, 2009）。類似地，該障礙在佛羅裡達州的發病率隻有1.4%，而在阿拉斯加州的發病率則是9.9%（Rohan et al., 2009）。

第八個亞型是伴圍產期起病的抑郁。孕期或產後4 周內經歷重性抑郁發作的女性被診斷為該障礙。50% 的產後重性抑郁發作實際上開始於分娩前，因此DSM-5 把它們統稱為圍產期發作。更罕見的是，某些女性會發生產後躁狂，從而被診斷為伴圍產期起病的雙相障礙。在產後的頭幾周內，多達30% 的產婦會經歷產後憂郁——情緒多變（不穩定和迅速轉換的心境）、頻繁哭泣、易激惹和疲倦。對大多數產婦來說，這些癥狀在產後兩周內就完全消失了。大約每10 個人中有1 個人會經歷重度的產後抑郁，達到伴圍產期起病的抑郁癥的診斷標準（O' Hara et al., 2013）。

我們要討論的後一種抑郁障礙是經前期煩躁障礙（premenstrual dysphoric disorder）。有些女性在經期前煩躁不安的癥狀經常明顯增加。她們的癥狀通常混合了抑郁、焦慮和應激，易激惹和憤怒，這些癥狀可能在月經開始前一周的心境波動中出現，一旦月經開始就有所改善，月經一周後變得輕微或不存在。這些女性也經常報告一些生理癥狀，如乳房疼痛或腫脹，感覺“膨脹”或體重增加，關節或肌肉疼痛。這些女性可被診斷為經前期煩躁障礙。大多數女性的經前癥狀是輕度的，隻有2% 的女性符合經前期煩躁障礙的診斷標準（Epperson et al., 2012）。

抑郁障礙的患病率和病程

16% 的美國人會在一生中的某個時間經歷一次重性抑郁發作（Kessler, Merikangas,& Wang, 2007）。在北美洲、拉丁美洲、歐洲和日本進行的國際性研究顯示，抑郁癥的終生患病率的範圍從日本的3% 到美國的16%（Andrade et al., 2003）。

在美國，18 ～ 29 歲的人可能在上一年經歷重性抑郁發作（Kessler, et al., 2003）。上一年抑郁障礙的發病率穩步下降，65 歲以上的人群發病率（Kessler et al.,2010）。然而，超過85 歲的人群中，發病率上升了。如果老年人患上抑郁障礙，其癥狀大多是重度、慢性的，並且令人衰弱（Fiske, Wetherell, & Gatz, 2009）。

令人驚訝的是，65 歲以上的成人中抑郁發病率如此之低。對老年人進行抑郁障礙的診斷比較復雜（Fiske et al., 2009）。首先，與年輕人相比，老年人更不願意報告自己的抑郁癥狀，因為他們成長的社會環境對抑郁的接受程度更低。其次，老年人的抑郁癥狀往往伴有嚴重的軀體疾病，這可能會干擾做出恰當的診斷（Kessler et al.,2010）。後，老年人比年輕人更可能出現從輕度到重度的認知損害，而抑郁障礙和認知障礙（見第10 章）的早期階段往往難以區分。

雖然這些因素很重要，但是其他研究者認為低發病率是真實的，並提供了幾個解釋（Lyness, 2004）。個解釋很殘酷：抑郁通常會影響身體健康，因而具有抑郁史的人很有可能在進入老年之前就已經去世。第二個解釋較為樂觀：隨著年齡的增長，人們形成了更具適應性的應對技巧，而且樹立了心理上更健康的人生觀（Fiske et al.,2009）。我們將在本章後面探討第三個解釋，人們的抑郁易感性發生了歷史性的變化。

抑郁在成人中比在兒童中更常見。然而在任何給定時間點，仍有多達2.5% 的兒童和8.3% 的青少年可被診斷為抑郁癥，並且多達1.7% 的兒童和8.0% 的青少年可被診斷為惡劣心境障礙（Garber & Horowitz, 2002; Kessler et al., 2012; Merikangas &Knight, 2009）。多達24% 的年輕人會在20 歲之前的某個時間經歷重性抑郁發作。兒童經常表現出易激惹而不是悲傷；同樣，他們可能隻是未達到應增體重，而不是體重下降。

女性出現輕度和重度抑郁癥狀的可能性約是男性的兩倍（Nolen-Hoeksema & Hilt, 2013）。在許多國家、大多數族群以及各年齡段的成人中都發現了抑郁的性別差異。我們將在本章後面討論對這些差異的可能解釋。對一部分人來說，抑郁似乎是個長期存在、反復發生的問題。一項全美研究發現，抑郁癥患者在上一年裡平均有16 個星期體驗到明顯的抑郁癥狀（Kessler, et al., 2003）。這表明抑郁者在大部分時間裡至少是中度抑郁的。抑郁者經歷一次抑郁發作並恢復後，復燃的風險依然很大。多達75% 的人在首次抑郁發作之後還會出現發作（Kessing, Hansen, & Andersen, 2004）。有多次抑郁發作史的人甚至更可能在長時間內處於抑郁狀態。

抑郁對個人和社會來說都是一個代價高昂的心理障礙。被診斷為患上抑郁癥的人每年平均有27 天因抑郁癥狀而無法工作。員工罹患抑郁障礙給雇主帶來的生產上的損失估計達到每年370（不包括治療花費）（Kessler et al., 2007）。好消息是，一旦人們接受抑郁障礙的治療，他們的恢復會比不接受治療快得多，並且復燃風險也會降低。壞消息是，很多具有抑郁障礙的人從不就醫，或在癥狀開始多年後纔去就醫（Kessler et al., 2003）。為何人們承受抑郁癥狀的折磨卻不尋求治療呢？一個原因是，他們可能沒有足夠的錢或保險來支付醫療費用，而是往往希望靠自己來克服這些癥狀。他們以為這些癥狀不過是一個階段，將隨時間推移而消失，不會長期影響他們的生活。

表7.1  DSM-5對抑郁癥的診斷標準

A. 在同樣的兩周時期內，出現5個或以上的下列癥狀，表現出與先前功能相比不同的變化，其中至少1項是（1）心境抑郁或（2）喪失興趣或愉悅感。

1. 幾乎每天大部分時間都心境抑郁，既可以是主觀的報告（例如，感到悲傷、空虛、無望），也可以是他人的觀察（例如，表現流淚）。（注：兒童和青少年，可能表現為心境易激惹。）

2. 幾乎每天或每天的大部分時間，對於所有或幾乎所有活動的興趣或樂趣都明顯減少（既可以是主觀體驗，也可以是觀察所見）。

3. 在未節食的情況下體重明顯減輕或體重明顯增加（例如，一個月內體重變化超過原體重的5%），或幾乎每天食欲都減退或增加

（注：兒童則可表現為未達到應增體重）。

4. 幾乎每天都失眠或睡眠過多。

5. 幾乎每天都精神運動性激越或遲滯（由他人觀察所見，而不僅僅是主觀體驗到的坐立不安或遲鈍）。

6. 幾乎每天都疲勞或精力不足。

7. 幾乎每天都感到自己毫無價值，或過分地、不恰當地感到內疚（可以達到妄想的程度），（並不僅僅是因為患病而自責或內疚）。

8. 幾乎每天都存在思考或注意力集中的能力減退或猶豫不決（既可以是主觀的體驗，也可以是他人的觀察）。

9. 反復出現死亡的想法（而不僅僅是恐懼死亡），反復出現沒有特定計劃的自殺意念，或有某種自殺企圖，或有某種實施自殺的特定計劃。

B. 這些癥狀引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。

C. 這些癥狀不能歸因於某種物質的生理效應或其他軀體疾病。

注：診斷標準A—C構成了重性抑郁發作。

注：對於重大喪失（例如，喪痛、經濟破產、自然災害的損失、嚴重的軀體疾病或傷殘）的反應，可能包括診斷標準A所列出的癥狀：如強烈的悲傷、沉浸於喪失、失眠、食欲不振或體重減輕，這些癥狀可以類似於抑郁發作。盡管此類癥狀對於喪失來說是可以理解的或反應恰當的，但除了對於重大喪失的正常反應之外，也應該仔細考慮是否還有重性抑郁發作的可能。這個決定必須要基於個人史和在喪失的背景下表達痛苦的文化常模來作出臨床判斷。

D. 這種重性抑郁發作的出現不能更好地用分裂情感性障礙、精神分裂癥、精神分裂癥樣障礙、妄想障礙或其他特定的或未特定的精神分裂癥譜繫及其他精神病性障礙來更好地解釋。

E. 從無躁狂發作或輕躁狂發作。

注：若所有躁狂樣或輕躁狂樣發作都是由物質濫用所致的，或歸因於其他軀體疾病的生理效應，則此排除條款不適用。

資料來源： Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Copyright © 2013 American Psychiatric Association.