羅爾斯輕易地將醫療需求置於一旁，很明顯是因為他相信，就評價一種正義觀而言，醫療保健的分配並不是關鍵。（例如KCMT 546;SUPG 168）。但對此他似乎過於樂觀了。醫療需求存在差異這個事實，向羅爾斯的半後果論發起了嚴峻挑戰，從而對羅爾斯正義觀的基本信條提出了質疑。這也正是我們要為醫療需求的問題尋找一種羅爾斯主義的合理回應的原因。

根據差別原則，隻要獲得醫療保健（health care）機會的不平等可以優化不利者的指標地位，這樣的不平等就可以被辯護。因而，差別原則也許會支持一種這樣的結構，在其下，醫療（medical care）機會被當作一種刺激或引導，從而有效地提升患者的經濟生產力。可是，這個結構無疑違背了羅爾斯正義觀的核心承諾，因為它很明顯沒有平等地尊重不同參與者的生命和健康，並因此貶損了這樣一些人的自尊，這些人擁有較少的機會和希望去獲得平等公民身份的共享的公共概念。這些理由使我們堅信，與教育和就業一樣，醫療相對於指標益品來說具有特殊的意義，我們不應該僅靠差別原則去規導獲得醫療保健的機會的不平等，還應該通過某種公平平等的要求來進行限制。

經過這種拓展，OP3B將首先要求醫療機會的形式平等。我們不允許把某個群體大規模地排除在可用的醫療程序、藥物以及其他與健康相關的益品之外。當然，存在三種例外情況，這類似於教育和就業當中所存在的情形。醫療體繫也許可以把某些群體大規模地排除在特定的醫療益品和服務之外，隻要這些群體是被這樣界定的：其成員（1）沒有能力或者不願意支付參與費用，（2）醫療的不適宜性（在醫療程序是不必要的或者無效的情形下），（3）年齡。

16.2. 醫療機會的公平平等還會有哪些進一步的要求呢？在概述我的答案之前，我首先要給出一個簡化的假設，即，醫療需求是自然發生的，也就是說源自那些超出人力控制的因素。一旦對這個核心問題有了合理清晰的規定，醫療需求的其他情形也就能迎刃而解了。

盡管羅爾斯把整個醫療需求的話題放入括號之內，但是在其他方面，他仍然是一個徹底的半後果論者。他僅僅根據社會基本益品來對相關地位進行界定和比較，而不考慮稟賦、需求、外貌、品味和欲求中的自然差異。現在，也許有人認為，對於一個醫療體繫的評價而言，半後果論明顯是站不住腳的。在這個領域裡必須被保證公平的，不是保健(health care) 的分配，而是健康(health)的（大致）分配，也即是與醫療需求相關的醫療分配。

與之相反，在此我將暫時保留羅爾斯關於醫療的半後果論觀點，盡管他本人並未致力於尋求半後果論在該領域的可靠性。 有兩個主要理由支持我采取這一路徑。一個理由是，在某一個領域裡否定半後果論，會對羅爾斯的整個正義觀產生嚴重的影響。假設在醫療需求中存在一種例外：在評價社會制度的正義性時，某項自然基本益品在衡量分配份額中起一定的作用，而保健這項社會益品則被用於彌補人們在自然基本益品上所存在的差異。那麼，要在原則上拒絕其他例外情況就顯得異常困難。如果我們在人際比較中把醫療需求的天生差異納入考慮，那麼，為什麼不把其他的先天差異也納入考慮呢？一旦原初地位被重新描述，以至於各方不僅關心社會地位（代表性的份額），也關心醫療需求，那麼，他們為什麼不應該關注整個差境況呢？在評價收入分配時，他們為什麼不應該考慮華麗的服飾對貌丑者更為重要，或者樂器對擅長音樂的人更加重要呢？在評價教育分配的時候，他們為什麼不考慮這樣一個事實，一些人學得慢，因此需要更多的教育以獲得同樣多的知識或者技能？ 在某一個領域采取徹底的後果論路徑，將逼迫我們在所有地方采取徹底的後果論路徑，或者采取功利主義或森的觀點。

16.3. 鋻於人們的先天體質（或者自然體質）是如此千差萬別，要求每個人終其一生都獲得大致相等的保健，將是相當荒誕的。這樣一種平等的分配不僅會把資源浪費在那些幸運、強健從而根本不需要治療的人身上，而且還會將資源浪費在那些為了實現區別對待而不隻需要平等的地方。相反，我提議把這種與教育和就業相類似的社會益品理解為健康保障（health protection），並把它界定為某種在需要的時候享有醫護的機會。這個規定是說，人們對擁有這種機會以及能夠保障他們享有該機會有一種平等的需求。這樣，OP3B要求，每個人都應該有機會取得大致同等的健康保障。針對該要求，我的闡釋和規定將受到如下觀點的引導，即，正如對待教育一樣，醫療體繫的整體分配也應該受到作為純粹程序正義的政治程序的引導，並且，隻要能夠保證大致同等的健康保障機會，這個方法就是合理的。

在實踐中，健康保障機會的公平平等也許會要求大力擴展既存的醫療體繫，而這將對不利者的指標地位構成巨大的風險。不過，這一點可以通過兩個在教育語境中已經得到刻畫的觀點來加以避免。其一，人們所必需的醫護應該被狹義地界定為能夠直接緩解現存醫療狀況（依據定義，這種醫療狀況損害了一個人正常地參與社會互動的能力）的醫護。這個定義將把諸如保健療養假、一級病床、整容手術排除在外。

其二，在評價健康保障的分配時，應該關注的不是整體的不平等，而是那些處於金字塔底端的人們與中等水準的差距。再一次強調，這裡的直覺是，每個人都必須有合理的機會獲得其他人所實際擁有的東西。無疑，這種直覺可以通過不同的方式實現，不過，我將略顯隨意地選擇其中一種予以闡明。我將從對紛繁復雜的自然醫療狀況（natural medical condition）的劃界入手，其中每一種狀況隻根據醫療因素（它們影響著不同治療的緊急性或有效性）和患者年齡來界定，而不根據患者的種族、性別、社會地位等等來界定。接下來，我們將看到不同群體的人們（依據相關數據參數而被界定，諸如收入、種族、性別、住所）在具體醫療狀況中可能承擔的必需的醫護開支。如果醫療歷史（medical history）被界定為終身醫療狀況的組合，我們還可以類似地看到，在某一段具體的醫療歷史中不同群體的人們可能承擔的必需的醫護開支。進而，我們可以通過求取不同醫療歷史中一個群體所承擔的必需醫護開支的平均值，來估算其成員的終身預期開支。這是一種基於（也許有人會稱之為）“平均醫療歷史（the average medical history）”的加權平均數，它基於醫療歷史在相關社會體繫中的相對頻數，是一種跨醫療歷史的現實概率分布。對於那些所得到的醫護比其他人更多更好的人而言，在同一段醫療歷史中，他們的終身醫護預期開支就會更高。鋻於必需的醫護的終身預期開支在社會體繫中的分布，我們將根據終身預期開支的百分位數以及作為標準醫護之一部分的限度充分的醫護來界定標準醫護。後，我們將把限度充分的健康保障界定為享有限度充分的醫護機會。OP3B要求，每一位參與者都能確保，他必需的醫護的終身預期開支至少占標準醫護開支的X%（即，占標準參與者所預期獲得的醫護開支的X%）。

16.4. OP3B並不敏於如何保證所有人都享有限度充分的健康保障的機會。其中一種可能性是，參與者擁有充足的收入和財富，從而，人們所能負擔的醫護與標準參與者實際購買的醫護相差無幾。另一種可能性是，由稅款資助的醫療體繫，將為所有人或至少是那些沒有支付能力的人提供限度充分的健康保障。還有一種可能性是，我們可以通過一個充滿競爭的健康保險的市場來滿足以上要求。在這種情形中，如果醫療開支普遍地由保險來支付，並且終身的保險費用與預期的終身醫療支出大致成正比，那麼，每個人就要支付至少占標準健康保險的X%的保險費用。譬如，如果標準公民的健康保險開支是每年20（根據百分位數來界定），那麼，每個人就必須要支付至少占這筆健康保險開支（比如）的75%的保險費，即每年15。在這樣一種正義結構中，成年人仍然有自由不為自己投保（隻要他們能支付限度充分的健康保險），正如他們通常可以放棄他們所必需的醫護機會一樣。這項原則之所以如此規定，是為了提出能夠獲得限度充分的必需的醫護機會的要求，而這一點相容於這樣一些制度，其下的人們在任何層面都具有選擇拒絕的權利。 很明顯，我所刻畫的這三種可能性能夠以不同的方式彼此結合。

現在，有這樣一群人——他們（幾乎）可能處於健康保障的任何一個層次——不幸遭遇了一種混合的醫療狀況，因此他們無法獲得所需的醫護。事實上，一些人甚至患有某些先天疾病，這些疾病完全超出了他們所能負擔的任一層次的健康保障。這些情形將導致人們生活質量的不平等。但是，因為它們並非社會的不平等，所以，在半後果論的路徑上，它們不會被視作不正義的標志。毋寧說，它們是自然的不平等，社會制度不對它們、或者不對消除它們承擔任何責任。盡管如此，通過界定相關社會益品以使它敏於醫療需求的差異，至少可以緩解這樣的自然不平等。在健康保障不相上下的人們之間，那些醫療歷史較差的人應該得到更多的醫護——一直到某個特定的點。

但是，許多自然醫療狀況的分布並不是不可預測的。有一些醫療狀況，隻有一些攜帶特定基因的人纔會遇到或者特別容易遇到。因此，政治程序——該程序受到那些認為自己（和他們所愛的人）永遠不會遭遇這類醫療狀況的多數人的控制——很可能這樣來界定國家資助的限度充分的健康保障，它將這類醫療狀況排除在外。我們似乎可以通過如下要求來排除這種可能性，即限度充分的健康保障隻根據開支來界定，以使每個人都能享有健康保障，這種健康保障將確保人們有機會獲得所有類型的（用於自然醫療狀況的）可得醫護，一直到某個固定的總體開支。但這頂多隻是權宜之計，因為，在向不同的醫療研究領域分配社會資源的時候，這個問題會一再發生，而這將影響醫療程序的種類和價格。再者，政治程序也許不會把太多（如果有的話）資源分配給那些隻影響少數先天不足者的醫療狀況的研究。

在半後果論的路徑上，我們不可能指責一個由多數人決議的醫療體繫是不正義的，即使它無法應對少數人的醫療需求。人們也許會因此而認為半後果論是不合理的，但這至少並不明顯。我們所假設的醫療體繫，將為那些每一個人大致都會同等遭遇的自然醫療狀況提供大致平等的健康保障。如果要為那些先天不足的人（盡管錯不在己）要求得更多，那麼，為什麼不應該也為那些耗盡健康保障的人（盡管錯不在己）要求得更多呢？完全後果論者提出的替代性路徑，涉及一個可疑的觀點，即，制度結構不應該為其參與者形成利益和負擔的公平分配，而應該以一種矯正的方式運轉，並且，為了實現整體的普遍公平，制度結構應該對利益和負擔進行分配，從而消除參與者之間的差距。相應地，這個完全後果論的替代路徑也拋棄了一個極富吸引力的觀點，即，正義並不要求醫療體繫或教育體繫必須占有很大的分配，而隻要求這些體繫應該根據某種機會的公平平等的合理原則來運轉。

這種處理有關先天體質的醫療狀況的方式，也許會隨著當代醫療技術的進步（它可以避免先天不足）而被徹底轉變。一旦這樣的技術被廣泛采用，先天不足所體現的就是社會的不利（而非自然的不足）。這種狀況將對OP3B做出另一種拓展，但對此我將不予討論——它要求人們擁有大致平等的機會生育沒有先天不足的孩子——這種要求不僅可以包括與健康有關的先天不足，而且還包括與教育和就業有關的先天不足。

讓我們首先從分布不可預測的、由社會產生的醫療狀況入手，譬如，由污染所導致的疾病。也許有人認為，這種疾病至少應該像自然醫療狀況那樣被納入考慮。引發這種疾病的環境以及治療它們的方案，都可以作為純粹程序正義的情況交給政治程序來處理，因為，每個人遭遇這種醫療狀況的機會都大致同等。這個觀點之所以失敗，其原因和我在反駁隨機將20％的孩子拒之於門外的教育體繫時所提出的理由相關（§15.2）——因為，那些實際上倍受這種狀況折磨的人們，即使不能被提前辨認，也會遭受不利，以至被迫處於社會制度所能確保的的（保障）之下。這種情況是完全可能發生的，隻要他們所擁有的資格（如個人資金、潛在的保險收益或其他東西）在獲得應對由社會產生的醫療狀況之醫護時被降低到這樣一種地步，使他們（或他們的家庭成員）遠遠低於社會基本益品的的份額。如果他們不能直接得到應對由社會產生的醫療狀況所必需的醫護，這也可能發生。在這些情形中，不幸者可以合理地抱怨說，正是社會合作中利益和負擔的制度分配使他們處在這個相較於他人而言不利的地位。一個相似的潛在抱怨表明，我們必須做出一切合理的努力，去生產那些應對由社會產生的醫療狀況所必需的知識、設施和藥物。

經過這樣的擴展，OP3B可能會要求，應對由社會產生的醫療狀況所必需的醫護必須是可得的。此外，不能因羅爾斯正義標準中的其他要求，而把這類醫護（的開支）當作人們的份額的一部分。人們必須擁有充分的原則益品，必須擁有針對自然醫療狀況的限度充分的健康保障，必須擁有限度充分的教育和就業機會，並且，他們除了能獲得應對由社會導致的醫療狀況所必需的一切醫護之外，還必須擁有一個公平的指標地位。這些應對社會導致的醫療狀況的醫護，被當成是對由社會導致的醫