引言
根據世界衛生組織2000 年的統計，全球有20 億酗酒者、13 億吸煙者和1.85 億吸毒者。該年全球所有死亡人數的12.4％來自這三類人群。成癮的發生並不會因為性別、種族和年齡而有所差異。但在青少年和剛步入成年期的年輕人（12—29 歲）中成癮率最高（UNODC，2012）。鋻於這個年齡段是大腦成熟發育的關鍵時期，在此期間開始使用高劑量的成癮性藥物可能會改變大腦發育的規律。圖1.1 說明了青春期和成年早期大腦發育的過程，該過程包括灰質減少和皮層變薄，緊接著是白質體積、連通性和組織結構的增加（Giorgio et al., 2010; Gogtay et al., 2004; Hasan et al., 2007; Lebel et al., 2010; Shaw et al., 2008）。
在神經科學、流行病學、腦成像和遺傳學多學科研究的指導下，成癮如今被認為是一種大腦疾病，因為它使大腦產生了改變。與其他腦部疾病一樣，我們也可以用三個“P”來描述成癮，即普遍性（pervasive）、持續性（persistent）和病理性（pathological）。成癮具有普遍性，因為它影響著成癮者生活的方方面面。成癮具有持續性，因為盡管成癮者付出了很大的努力，成癮卻仍然持續存在。最後，成癮具有病理性，因為它的影響不可控。因此，從廣義上來看，成癮的特點就是強迫性地尋求和持續性地使用藥物而不計負面後果。
從臨床的角度來看，成癮是通過臨床訪談來診斷的，並將目前由美國精神醫學學會編著的《精神疾病診斷和統計手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders，DSM-5）或由世界衛生組織發布的《國際疾病分類》（International Classification of Diseases，ICD）作為診斷指南。根據DSM-5，成癮是一種慢性穩定發展的疾病並伴隨嚴重程度不同的行為模式。因此，2014 年實施的DSM-5 將這些廣泛的行為模式統稱為“物質使用障礙”（substance use disorders，SUDs）。
在美國，美國禁毒管理局（Drug Enforcement Administration，DEA）根據藥物濫用風險、依賴可能性和認可的醫療用途對藥物進行分類（見表1.1）。附表I中藥物濫用風險和藥物危害風險最高，目前沒有公認的醫療用處，而附表V中藥物濫用風險較低。附表I包含的藥物有海洛因、麥角酰二乙胺（LSD）、大麻、佩奧特堿、安眠酮以及搖頭丸。此外，美國根據藥物的作用機理和對行為的影響，將濫用藥物分為六類，分別是麻醉劑、大麻素、鎮靜劑、興奮劑、致幻劑和吸入劑。例如，大麻素等一些藥物針對特定的受體，而興奮劑等其他藥物則針對多個受體繫統。
物質使用障礙的現像學
成癮通常被定義為強迫性地尋求藥物而不計物質使用所帶來的負面影響。雖然藥物濫用和依賴的臨床診斷標準已經並將繼續根據科學研究進行修改，但與成癮相關的行為後遺癥與對獎賞刺激的強烈反應以及個體為了消費獎賞刺激而呈現的不可控行為有關。各種成癮模型都提出了導致成癮的幾個階段和過程（在第3 章討論）。然而，它們都始於對物質最初的享受或愉悅反應，這種反應會促使機體激發獲取物質和增加消耗物質的需求，繼而會使機體產生衝動並失去對使用物質的自控。盡管患者想要戒除物質，但是患者所經歷的耐受和戒斷階段會促使其繼續使用物質。
成癮之所以如此復雜，是因為它的多維過程會導致一繫列神經和生物事件。這些事件會增加機體患艾滋病、癌癥以及心血管和呼吸繫統疾病等其他疾病以及精神病等精神障礙的風險。成癮物質的使用也會對胎兒產生有害影響，例如胎兒酒精綜合征、早產和新生兒戒斷綜合征。成癮的人可能會無法履行其職責。例如，濫用藥物會增加輟學的風險（高中輟學者中，吸食大麻者占了27%，濫用處方藥者占了10%，酗酒者占了42%），六分之一的失業者使用成癮性物質（美國藥物濫用和心理健康管理局，www.samhsa.gov/data），大約70%的入獄罪犯在入獄前經常使用成癮性藥物（美國司法部報告，www.bjs.gov/content/dcf/duc.cfm）。
成癮性物質對成癮者帶來的影響即使在停藥後仍在繼續。因此，預防和治療對策應關注於如何促成他們長期戒斷的行為。當前的治療方案一年內復發率約為70%，成功率很低。
成癮的人口統計
流行病學研究分析了人口統計學因素與物質使用之間的聯繫。這些研究表明某些特定人群與濫用物質的情況存在關聯性。例如，在發達國家，興奮劑使用者通常是20—25 歲平民階層的男性（Babor，1994）。美國國家調查數據還顯示，酗酒會隨年齡、性別和種族背景而變化。例如，年輕的男性比女性、老年人和其他族群更容易飲酒。在尼古丁使用中也發現了類似的聯繫。例如，科學家發現在較低社會階層的人群中存在較高的吸煙率（Jarvis et al.，2008）。然而，動態因素改變著成癮人群的趨勢。例如，雖然在美國城市中，阿片類藥物的使用歷來在18—25 歲男性中最為普遍，但是近幾年來，阿片類藥物的使用人群正逐步擴大，更多的女性也使用該藥物（Cicero et al.，2014）。不同物質使用者的人口統計學特征也有一些共性。通常物質濫用在男性、年輕、社會經濟地位低下的人群中更易發生。值得注意的是，藥物的可獲得性在這些關聯中也起著重要作用，這導致了酒精和尼古丁成為所有藥物濫用中最普遍的。但是，在所有這些特征中，年齡似乎是人口統計學中最重要的因素。
若干因素加劇了某些特定人群濫用藥物的可能性。藥物與其他疾病的相互作用可能影響其濫用和依賴的可能性。例如，風險行為較多的人群更有可能濫用藥物。藥物濫用使患者更易患精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥和注意力缺陷多動癥（attention deficit/hyperactivitydisorder，ADHD）等精神疾病。相關基因通常是那些調節多巴胺能功能的基因，比如多巴胺受體D4 基因（Filbey et al.，2008）。
成癮的污名化
自古以來，成癮在某種程度上一直被視為“自由意志的混亂”。這種認識意味著成癮是一個社會問題，應該通過社會性解決方案來解決。這些公認的社會問題包括家庭和學校等環境中童年教育的失敗，忽視、虐待等不良條件，文化認同、缺乏積極影響和榜樣、紊亂的環境以及來自同伴和社會的消極影響。盡管其中一些社會因素可能會促使人們開始使用藥物，但越來越多的經驗證據顯示，社會問題不是成癮的核心依據。以飲酒為例，絕大多數人群都能有規律地飲酒（在美國，成年人中52%是規律飲酒者），但飲酒人群中隻有10％的人會成癮（Blackwell et al.，2014）。這表明除了“自由意志”之外，還有許多因素有待進一步論證。
社會解決方案在很大程度上沒能對治療成癮者起到幫助作用，主要是因為這些方案沒有解決潛在的病因。由於成癮的污名化，成癮者既不尋求必要的治療，又沒有得到必要的社會支持，或者接受基本無效的治療且沒有解決成癮潛在機理問題。
成癮的診斷
精神健康障礙的臨床診斷依賴於幾個世紀以來已經發展起來的分類繫統。這些分類繫統因其分類目的（臨床、研究或管理目標）以及重視識別疾病診斷類別（現像學與病因學）的特征而有所不同。兩個最突出的繫統是《精神疾病診斷和統計手冊》（DSM）和《國際疾病分類》（ICD）。由世界衛生組織（World Health Organization，WHO）制定的ICD在1949年的第6 版中發布了有關精神健康障礙的內容。基於此，美國精神醫學學會命名和統計委員會（American Psychiatric Association Committee）於1952 年出版了《精神疾病診斷和統計手冊》。它隨後成為第一本注重於臨床應用的精神障礙官方手冊。2013 年出版的DSM-5 是最新的版本。
在成癮診斷方面，DSM-5 根據控制障礙、社交障礙、使用風險和藥理學標準對SUDs的診斷進行了分類。《精神疾病診斷和統計手冊》從第4 版（DSM-Ⅳ）到第5 版（DSM-5）的主要修訂是將第4 版中的分類癥狀合並為第5 版中的連續統一體（表1.2）。因此，與物質濫用和藥物依賴的二維診斷不同，SUD的單一維度診斷是根據出現的癥狀數量，從輕到重進行評估的。做出該診斷修改決定的依據是：有證據表明，物質濫用癥狀和藥物依賴癥狀不是相互獨立的，兩者可以形成一個維度。由此，患者有2 到3 個癥狀可歸為“輕度SUD”，有4 到5 個癥狀可歸為“中度SUD”，有6 到11 個癥狀可歸為“重度SUD”。自這一新的成癮診斷分類體繫建立以來，該體繫的反對者認為，單一維度的分類沒有反映出成癮特征的離散性質，即戒斷、耐受和渴求。事實上，這些觀點在概念上和經驗上都是截然不同的，隨後的章節將陸續討論這些觀點的神經科學基礎。
另一處修訂是針對不同物質的物質使用障礙的總體標準以及行為成癮（例如賭博障礙）。DSM-5 有一節內容提到了一些用於改進人格障礙的診斷工具以及將來該手冊再版時可能會被考慮到的診斷方法。這一節（第3 節）還談到了網絡遊戲障礙和咖啡因使用障礙。
