了得網經濟_未來的處方

編輯推薦

該書作者為美國著名醫療專家、白宮高級顧問，美國醫療改革的權威一線工作者。

其美國醫療改革的親身經歷，對中國醫療改革有重要的借鋻意義。

內容簡介

如何提供質優、價廉、以患者為中心的醫療服務，是各國政府一直探究的問題。美國醫療政策學者、白宮高級顧問伊齊基爾•伊曼紐爾教授，通過對比分析比較組（即成功轉型的個人診所、大型醫療專業團隊乃至營利性醫療機構）與對照組的醫療效果以及成本收益，總結出了12條向高效醫療組織轉型的實踐方法。基於此，該書為醫療行業的轉型開出了藥方，並為醫療工作者、投資者和患者指明了未來的方向。該書探討的醫療行業轉型，不僅對美國，對中國未來醫療行業的改革，也有重要的參考意義。

作者簡介

伊齊基爾•伊曼紐爾（Ezekiel J. Emanuel）

美國醫療政策學者、腫瘤學家。曾獲哈佛大學醫學博士與政治學博士。現任美國賓夕法尼亞大學醫療倫理與政策學院副院長兼主席（2011.9至今）。曾任美國國立衛生研究院臨床研究中心生物倫理繫主任（1997—2011），美國白宮高級顧問和美國白宮管理與預算辦公室特殊顧問（2009.1—2011.1），參與設計《奧巴馬醫改法案》。

章我們愧對哈裡斯女士

第二章變革的動因
《奧巴馬醫改法案》為轉型賦能
打包付費助力專科醫療服務轉型
MACRA將醫療服務模式轉型制度化
語言與心態的改變是什麼意思？

第三章轉型的6個基本要素
一次催化性危機
領導力
文化、治理與醫生參與
數據
醫生與管理層同心協力

章我們愧對哈裡斯女士

第二章變革的動因

《奧巴馬醫改法案》為轉型賦能

打包付費助力專科醫療服務轉型

MACRA將醫療服務模式轉型制度化

語言與心態的改變是什麼意思？

第三章轉型的6個基本要素

一次催化性危機

領導力

文化、治理與醫生參與

數據

醫生與管理層同心協力

經濟激勵

第四章12項轉型實踐之醫生診室基礎設施轉型

實踐1 患者預約

實踐2 患者登記和安排醫生檢查診斷

實踐3 度量醫生績效

實踐4 患者醫療流程標準化

實踐5 慢病協同管理

第五章12項轉型實踐之轉型醫療保健組織之間的互動

實踐6 共享決策

實踐7 服務點——轉診與卓越中心

實踐8 醫療服務去機構化

第六章12項轉型實踐之拓展醫療的範圍

實踐9 行為健康干預

實踐10 家與姑息治療

實踐11 社區介入

實踐12 生活方式干預

第七章虛擬醫療是障眼法？

虛擬醫療的承諾

虛擬醫療真正微小的影響

虛擬醫療和患者的便利

為什麼虛擬醫療不是變革的根本?

轉型實踐中科技的角色

第八章醫療轉型可以復制嗎？

所有的醫療保健都是本地的嗎？

轉型實踐中可移植的案例

一個分層的轉型過程

轉型的時機

第九章如何挑選醫生

要向未來醫生詢問的問題

我該配個禮賓醫生嗎？

前言

引言

醫療服務體繫轉型問題還值得探究嗎？特朗普總統的勝選引出了一個合情合理的問題，我們這本書是否還有必要寫？當前發生的一切難道不是已經推翻了一本主張改革和轉型美國醫療服務體繫的書嗎？
對此的簡短回答是不會。實際情況是，構成本書核心的那些想法——旨在闡明我們可以如何為美國開發出一套創新的、價值驅動的醫療服務體繫——很可能比從前更重要了。
這個回答似乎有點反直覺。如果說醫療改革的熱情曾經引爆了2008年的總統選舉，那2016年的總統選舉結果則是對《奧巴馬醫改法案》及其激發的醫療體繫變革的強烈抵制。事實上，共和黨人在2016年競選中打出的響亮、重要的戰鬥口號就是“廢除並替換”《奧巴馬醫改法案》。從某種程度上講，他們的勝選離不開他們當初要取消奧巴馬醫改的誓言。很多人也許會據此合乎邏輯地推斷，現在再談推動美國醫療服務模式轉型，肯定是受人誤導、頭腦發昏了。引言

醫療服務體繫轉型問題還值得探究嗎？特朗普總統的勝選引出了一個合情合理的問題，我們這本書是否還有必要寫？當前發生的一切難道不是已經推翻了一本主張改革和轉型美國醫療服務體繫的書嗎？

對此的簡短回答是不會。實際情況是，構成本書核心的那些想法——旨在闡明我們可以如何為美國開發出一套創新的、價值驅動的醫療服務體繫——很可能比從前更重要了。

這個回答似乎有點反直覺。如果說醫療改革的熱情曾經引爆了2008年的總統選舉，那2016年的總統選舉結果則是對《奧巴馬醫改法案》及其激發的醫療體繫變革的強烈抵制。事實上，共和黨人在2016年競選中打出的響亮、重要的戰鬥口號就是“廢除並替換”《奧巴馬醫改法案》。從某種程度上講，他們的勝選離不開他們當初要取消奧巴馬醫改的誓言。很多人也許會據此合乎邏輯地推斷，現在再談推動美國醫療服務模式轉型，肯定是受人誤導、頭腦發昏了。

其實不然！美國醫療服務體繫的改革絕不隻是圍繞《奧巴馬醫改法案》或任何特定醫療監管展開的戰鬥。兩個根本問題困擾著美國醫療服務體繫：其一，它在幾乎所有可以想像到的指標上都表現不佳；其二，公眾、小企業、大公司和政府都負擔不起它。改善美國醫療服務體繫，是每個小企業主、每個公司高管、每個醫生、每個護士和其他執業者、每個政客與政策制定者都應該關注的問題。美國醫療服務體繫亟待維修。

本書就是一本指導更新醫療保健組織內核的轉型手冊：無論人們患病還是健康，都能得到照看。它將幫助那些想要轉型自己的醫療服務模式但在實施步驟與順序上需要指導的醫療組織。

無論你如何度量，美國醫療服務體繫都表現不佳。數千萬人仍無醫療保險，健康支出依然是天文數字，人均水平比支出第二高的國家盧森堡高出27%。盡管支出奇高，美國的健康結果卻並未比其他發達國家高出27%，甚至10%或5%。盡管我們在一些健康結果——就連這些也存在爭議——比如癌癥幸存率、創傷和器官移植上超過世界其他地方，但我們在多數健康與醫療保健領域都落後了。甚至在一些基本的醫療保健組織質量指標上，比如預期壽命、嬰兒和青年死亡率、疫苗接種率、行為健康、哮喘幸存率和糖尿病控制，美國也遠不如其他發達國家。對醫療缺乏人情味、醫院感染、醫生門診時間短、ICU（重癥監護室）使用過度以及臨終高科技干預過多，人們有無盡的抱怨。這種與高成本不吻合、相對糟糕的績效，應該讓任何有責任感的公司高管大為惱火。這理所當然地激怒了美國公眾。

遺憾的是，這種績效不佳不是什麼新聞。它並非始於《奧巴馬醫改法案》。事實上，《奧巴馬醫改法案》縮小了這種差距。自《奧巴馬醫改法案》在2010年頒布以來，有2 200萬美國人獲得了保險，醫療保健成本增長已經降到歷史低位，通過溫和地減少重復住院、醫院感染及其他可預防的失誤，醫療質量也提升了。

但是，公眾還是不相信《奧巴馬醫改法案》改善了狀況。有諷刺意味的是，民意調查顯示，公眾喜歡《奧巴馬醫改法案》中的許多條款，比如不得因為先存疾病排除、允許年輕的成年人在26歲之前依靠父母的健康保險計劃、不對保險保障施加年度或終生限制、限制保險公司的利潤、對預防性服務的保障不設免賠額，以及補貼私人保險購買。然而，《奧巴馬醫改法案》後還是變成了替罪羊，成了美國人發洩對醫療服務體繫揮之不去的憤怒的對像。

如今，美國人的不滿是針對健康保險與醫療保險的可負擔性。藥品成本已經猛漲，比如圖靈藥業的達拉普林價格上漲到原先的56倍、邁蘭制藥的EpiPens價格漲到了600Sovaldi每粒藥丸的價格則高達1 0005 0002008年，保障範圍不足與先存條件排除是人們為關注的問題。如今，公眾的改革訴求集中到了支付能力。

因此，美國醫療服務體繫仍有待轉型。盡管有人擔心特朗普政府在是否廢除並替換《奧巴馬醫改法案》上的搖擺不定會抑制創新，這種不確定性終將消失。美國醫療體繫的不佳表現與過高成本是根本性和結構性的。在花言巧語和怒火褪去之後，如何應對這些問題將重新成為人們關注的主要焦點。這些根本因素為安然度過動蕩期奠定了扎實的基礎。

跟盯著廢除並替換《奧巴馬醫改法案》的傳聞或美國政府政治花招的起伏相比，更明智的做法是著眼於未來5~10年必然重要的問題。對醫療保健而言，這意味著實現高價值的保健。那是整個醫療體繫的終所向，也是精明的資金——其中許多來自創投資本和私募基金——投資的方向。前進的路上難免會有曲折，但高價值保健是終的目的地。這也是卓越的醫療組織前進的方向。它們不是像沒有經驗的冰球運動員那樣，向著冰球一擁而上，而是像職業選手一樣，滑到冰球將會滑向的地方。一些正在賺取合理利潤的醫療組織也許會懷疑是否有變革的必要，並抵制醫療服務模式的創新。但是，隨著醫療服務體繫不斷演化，它們將變得越來越不重要，淪為醫療保健領域的“柯達公司”。

一舉解決美國醫療體繫績效不佳和無力支付這兩大難題的辦法是轉型醫療服務提供模式。為應對績效不佳問題，我們必須改善醫療保健的質量與結果，減少可預防的並發癥和失誤，保證患者總是能獲得妥當的檢查和治療，並營造輔助網絡保證患者真正堅持檢查和治療。這隻能通過轉型醫生、醫院與其他供方醫療服務的提供方式纔能做到。

要解決支付能力不足問題，我們必須持續地緩和醫療成本上漲，將人均醫療成本上漲保持在不超過GDP（國內生產總值）增速的水平內。這要求範圍地消滅浪費，也就是剔除無助於改善健康卻會增加成本的不必要服務，減少提供每項醫療服務的單位成本，開出成本更低但臨床效果等同的服務。這同樣隻能通過服務模式轉型來實現。

轉型不會自然而然地發生。轉型必須有恰當的金融、法律和執業環境纔能發生。幸運的是，其中許多要素已經由《奧巴馬醫改法案》引入了，而且（考慮到公眾總體上沒有什麼爭議）可能繼續存在下去。首先，即使支付模式仍以服務項目付費（FFS）為主，但整個醫療體繫正在勢不可擋地轉向諸如打包付費與人頭費之類的替代支付模式。這種過渡已經激勵醫生、醫院及其他供方開始提供更高價值的醫療服務。其次，《奧巴馬醫改法案》引入了責任制醫療組織（ACOs）、聯邦醫療保險和醫療補助創新中心（以下簡稱CMMI）以及懲罰重復住院和院內感染率高的醫院的政策。這些改革，連同打包付費實驗，強化和放大了醫療服務模式轉型的動力。後，2015年底美國國會頒布了《聯邦醫保可及性與兒童健康保險項目重新授權法案》（以下簡稱MACRA），將政府變革醫療支付方式的動力制度化了，同時進一步鼓勵醫生采納替代支付方案。這種組合的政策變革已經將美國醫療服務體繫推過了轉型的引爆點。妖怪已經逃出了魔瓶，再也不會回來。

重要的是，《奧巴馬醫改法案》帶來的改革是這種轉型的必要而非充分條件。接下來的關鍵一步是醫生、醫院及其他提供者要全面重新思考醫療服務的流程，無論是像預約門診、為患者安排病房之類的簡單流程，還是像制定標準化醫療方案、實施有效的慢病管理協同、將行為干預服務整合進常規的門診業務中等更為復雜的臨床決策流程。本書旨在幫助那些想在不遠的將來達到正確目的地的醫療保健組織，將精力集中到正確的問題，並以方式變革自己的實踐。

書中的案例研究刻畫了正在轉型自己的醫療服務方式提升質量與患者體驗，同時降低成本的醫療組織。對這些實踐的描述也會幫助醫生和醫院轉型自己的實踐從而提供更高價值的醫療。後，轉型帶來的洞察力還可以幫助美國人為自己選擇更好的醫生和診所。

本書旨在助推——甚至是強推——醫療服務機構邁向更好的醫療服務模式。它告訴醫生及整個醫療服務體繫如何通過實施第四章、第五章和第六章中描述的12項轉型實踐實現轉型目標。

後，本書為尚未與任何特定政府立法或監管掛鉤，或者尚未卷入任何醫療政治辯論的執業者提供了經得起時間考驗的建議。一場選舉或一項新立法不會讓如何轉型醫療提供的指導失去意義。接下來的幾年也許會舉步維艱，但是，從長期來看，美國的醫療服務體繫終將越來越好、越來越負擔得起。本書為醫療組織提供了如何實現這些目標、持續改善醫療與患者體驗同時控制醫療成本的長久洞察力。書中的建議不會因為任何特定的選舉或美國政府風雲突變而過時，或者被取代。事實上，無論2016年的選舉以及相關的巨變帶來了什麼暫時變化，書中的案例研究、轉型實踐與教訓都將幫助醫療組織定位自己的未來。

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