了得網管理_價值醫療：醫療服務新未來於廣軍胡大一楊莉

編輯推薦

什麼是價值醫療？
價值醫療對醫療衛生行業有哪些影響?
所謂醫療價值中的最優化治療，就是使患者獲得最優化的治療效果，包括預後的改善和生命質量的提升。
除了最優化的醫療效果，就診過程是是否安心（溫馨），是否安全，也是醫療價值的重要體現。
基於價值的優質高效的整合型醫療服務體繫已逐漸成為國際衛生領域發展的新趨勢、新共識，也為中國醫藥衛生體制改革和發展提供了借鋻、指明了方向。

內容簡介

過度醫療、人口老齡化、新技術發展、醫療質量與安全等問題成為長期困擾衛生繫統發展的頑疾。價值醫療強調以同樣或較低的成本取得醫療質量或醫療效果的最大化，旨在追求性價比的醫療服務。這一理念一經提出，就得到衛生治理者和實踐者的大力支持，至今方興未艾，並在多國得到豐富的實踐探索。
我國新一輪醫改工作經過十多年的持續探索取得顯著成效，全民基本醫保制度初步建立，藥品價格改革及醫保支付方式改革正在有力推進。而以公立醫院為主體的醫療服務供給側改革成為下一輪醫改工作的重要任務。2021年6月，國務院辦公廳發布《關於推動公立醫院高質量發展的意見》，對未來5年公立醫院發展提出了“三轉變、三提高”的新要求。
在此背景下，本書擬從價值醫療的概述及國際進展、價值醫療開展必要性的臨床證據、價值醫療下的醫院運營管理、價值醫療實施的公共政策保障機制、基於價值重塑醫療供給新格局和價值醫療發展的未來展望6個方面，結合當前醫療服務體繫改革的新形勢，向業內同行普及價值醫療的核心理念，以及未來如何重塑基於價值的醫療服務供給新格局。

作者簡介

於廣軍
香港中文大學（深圳）醫學院副院長，兼附屬二院院長，教授，博導。國家健康醫療大數據研究院（深圳）院長。上海交通大學中國醫院發展研究院醫療信息研究所所長，上海兒童精準醫學大數據工程技術研究中心主任。中國醫院協會信息專委會副主委，中國婦幼協會精準醫療專委會主委，中國醫師協會兒科分會常委兒保專委會副主委、上海醫藥雜志副總編。2015 年入選上海市領軍人纔。2020年入選國家百千萬人纔計劃，獲評人社部有突出貢獻中青年專家。2021年獲上海兒童工作白玉蘭獎。曾任上海申康醫院發展中心醫療事業部主任、醫聯中心主任，上海市兒童醫院院長。
目前研究領域為兒童保健和醫療信息化。在信息化方面，為上海醫聯工程主要創始人，上海市醫學會互聯網醫療分會創始主委，創辦上海首家兒童互聯網醫院。2015年出版中國第一本醫療大數據著作。主要研究領域為醫療大數據、互聯網醫療、智慧醫院和人工智能醫療。主持863科技部重大項目1項，國自然基金重大集成項目課題1項，國自然基金面上課題3項。2013 年獲得國家科技進步二等獎。2017 年中國醫院協會科技創新二等獎。2020年上海醫院協會首屆科技創新一等獎。2022年獲中華醫學會科技獎衛生管理獎。
於廣軍
香港中文大學（深圳）醫學院副院長，兼附屬二院院長，教授，博導。國家健康醫療大數據研究院（深圳）院長。上海交通大學中國醫院發展研究院醫療信息研究所所長，上海兒童精準醫學大數據工程技術研究中心主任。中國醫院協會信息專委會副主委，中國婦幼協會精準醫療專委會主委，中國醫師協會兒科分會常委兒保專委會副主委、上海醫藥雜志副總編。2015 年入選上海市領軍人纔。2020年入選國家百千萬人纔計劃，獲評人社部有突出貢獻中青年專家。2021年獲上海兒童工作白玉蘭獎。曾任上海申康醫院發展中心醫療事業部主任、醫聯中心主任，上海市兒童醫院院長。
目前研究領域為兒童保健和醫療信息化。在信息化方面，為上海醫聯工程主要創始人，上海市醫學會互聯網醫療分會創始主委，創辦上海首家兒童互聯網醫院。2015年出版中國第一本醫療大數據著作。主要研究領域為醫療大數據、互聯網醫療、智慧醫院和人工智能醫療。主持863科技部重大項目1項，國自然基金重大集成項目課題1項，國自然基金面上課題3項。2013 年獲得國家科技進步二等獎。2017 年中國醫院協會科技創新二等獎。2020年上海醫院協會首屆科技創新一等獎。2022年獲中華醫學會科技獎衛生管理獎。

胡大一
心血管病專家，醫學教育家，國際歐亞科學院院士，北京大學人民醫院教授、主任醫師，北京大學人民醫院心血管疾病研究所所長、介入中心主任，北京大學醫學部心髒病學繫主任。胡大一擅長心內科、心電生理、起搏器植入、臨床藥理等方面的研究；開展射頻消融根治快速心律失常技術，截至2019年7月，已向全國150多家醫院以及印度、越南、日本等國推廣普及此項技術；注重循證醫學，倡導以預防為主，構建心血管疾病的防線；推動中國冠心病介入治療和心髒外科發展；提出急診綠色通道的概念，並在中國全國推廣。

楊莉
博士, 北京大學公共衛生學院衛生政策與管理繫研究員，博士生導師。中國衛生經濟學會常務理事及醫療保險專業委員會副主任兼秘書長

目錄
第1章價值醫療的概述及國際進展
1.1 價值醫療概念的起源
1.2 如何定義醫療服務的價值
1.3 醫療服務價值的測量及評價進展
1.3.1 衛生技術的價值評估框架
1.3.2 衛生技術的價值評估方法
1.4 價值醫療實踐的全球經驗
1.4.1美國——醫保管理推動醫療體繫價值轉型
1.4.2英國——衛生技術評估支撐價值醫療項目
1.4.3荷蘭——制定國家戰略引領價值醫療實踐
1.4.4德國——行業自我管理機制主導價值醫療
1.5 我國開展價值醫療的時代意義16
第2章醫療價值缺失的困境：來自臨床實踐的證據目錄
第1章價值醫療的概述及國際進展
1.1 價值醫療概念的起源
1.2 如何定義醫療服務的價值
1.3 醫療服務價值的測量及評價進展
1.3.1 衛生技術的價值評估框架
1.3.2 衛生技術的價值評估方法
1.4 價值醫療實踐的全球經驗
1.4.1美國——醫保管理推動醫療體繫價值轉型
1.4.2英國——衛生技術評估支撐價值醫療項目
1.4.3荷蘭——制定國家戰略引領價值醫療實踐
1.4.4德國——行業自我管理機制主導價值醫療
1.5 我國開展價值醫療的時代意義16
第2章醫療價值缺失的困境：來自臨床實踐的證據
2.1 最優化治療的缺失
2.2 診療的安與全
2.3 便捷可及的醫療
2.4 醫療的成本和效益
第3章價值醫療下的醫院運營管理
3.1 基於價值的疾病臨床路徑管理
3.1.1 價值醫療和臨床路徑的合一性表達
3.1.2 國外實踐：英國國家臨床技術優化研究所（NICE）
3.1.3 國內實踐：從臨床路徑走向價值醫療
3.2 基於價值的醫療服務流程創新
3.2.1 多學科診療（MDT）
3.2.2 日間醫療
3.2.3 加速康復外科（ERAS）
3.3 基於價值的醫院服務成本管理
3.3.1 價值醫療與成本控制簡述
3.3.2 醫療成本控制
3.3.3 實踐案例分析
3.4 基於價值的醫生薪酬制度改革
3.4.1 我國公立醫院現行的醫生薪酬分配方式
3.4.2 國外公立醫院的醫生薪酬分配制度分析比較
3.4.3 我國醫生薪酬制度改革實踐探索
3.4.4 基於價值的醫生薪酬制度改革路徑
3.5 基於價值的醫院藥品管理
3.5.1 價值醫療概念與藥品價格制定
3.5.2 國家藥品價格管理
3.5.3 醫療機構藥品管理
3.5.4 基於價值醫療藥品管理面臨的挑戰
3.6 基於價值的臨床醫學研究思路
3.6.1 臨床研究的含義
3.6.2 基於價值的臨床研究對價值醫療進展與貢獻
3.6.3 基於價值的臨床研究的挑戰與展望
3.7 基於價值的智慧醫院建設
3.7.1 基於價值的互聯網醫院建設
3.7.2基於價值的醫院數字化轉型探索
3.8 基於價值的患者體驗管理
3.8.1 國際相關研究
3.8.2 國內相關進展
3.8.3 上海市兒童醫院實踐和探索
第4章價值醫療實施的公共政策保障機制
4.1 價值醫療下的醫保支付方式改革
4.1.1 DRG/DIP支付方式改革
4.1.2醫保按價值付費
4.2價值醫療下的藥品耗材治理思路
4.2.1 藥品耗材集中帶量采購
4.2.2 醫保價格談判
4.2.3 醫保目錄動態調整
4.3價值醫療下的醫療服務價格管理
4.4價值醫療下的醫院績效考核
第5章基於價值重塑醫療供給新格局
5.1 價值驅動的醫療服務體繫整合路徑
5.1.1 價值驅動下整合醫療服務體繫的必要性
5.1.2 價值驅動的醫療服務體繫整合方向
5.1.3 醫療服務體繫整合的國際經驗
5.1.4 我國的醫療服務體繫整合實踐
5.2 價值驅動的醫保戰略性購買新思路
5.2.1 醫保戰略性購買的基本內涵
5.2.2 醫保戰略性購買的主要內容
5.2.3 醫保戰略性購買的實踐
第6章價值醫療發展的未來展望
6.1 價值導向下的創新醫學技術評估
6.2 價值導向下的醫療供給新模式
6.3 價值導向下的醫保管理新變革

前言

價值導向下的醫保管理新變革
國內外價值醫療發展與試點有如下啟示：
（1）國家戰略引領和高位推動是推進價值醫療的重要保障。國家戰略引領和高位推動對於價值醫療實踐至關重要。推行價值醫療意味著要深刻變革既往長期形成的、以疾病為中心的粗放式服務模式，必將觸及利益固化的藩籬，面臨路徑依賴的痼疾。結合中國的實際情況，醫藥衛生體制改革進入“深水區”和“攻堅期”，需要從國家層面制定價值醫療相關戰略措施，破除體制機制障礙，高位推動各項政策落實，纔有可能邁向價值醫療的新階段。
（2）制定切合實際的實施路徑是實現價值醫療的前提條件。總體來看，價值醫療目前尚處於探索階段。無論是在理論上還是實踐上仍有許多難題需要破解，是一項復雜的繫統工程。因此，開展價值醫療實踐必須制定適宜的實施路徑。宏觀層面，荷蘭的局部試點→高層推動→國家戰略的基本路徑值得借鋻。中觀層面，世界經濟論壇和波士頓咨詢公司共同發布《醫療價值：為醫療體繫轉型奠定基礎》報告提出的四階段轉型路徑具有啟發意義。價值導向下的醫保管理新變革
國內外價值醫療發展與試點有如下啟示：
（1）國家戰略引領和高位推動是推進價值醫療的重要保障。國家戰略引領和高位推動對於價值醫療實踐至關重要。推行價值醫療意味著要深刻變革既往長期形成的、以疾病為中心的粗放式服務模式，必將觸及利益固化的藩籬，面臨路徑依賴的痼疾。結合中國的實際情況，醫藥衛生體制改革進入“深水區”和“攻堅期”，需要從國家層面制定價值醫療相關戰略措施，破除體制機制障礙，高位推動各項政策落實，纔有可能邁向價值醫療的新階段。
（2）制定切合實際的實施路徑是實現價值醫療的前提條件。總體來看，價值醫療目前尚處於探索階段。無論是在理論上還是實踐上仍有許多難題需要破解，是一項復雜的繫統工程。因此，開展價值醫療實踐必須制定適宜的實施路徑。宏觀層面，荷蘭的局部試點→高層推動→國家戰略的基本路徑值得借鋻。中觀層面，世界經濟論壇和波士頓咨詢公司共同發布《醫療價值：為醫療體繫轉型奠定基礎》報告提出的四階段轉型路徑具有啟發意義。
（3）多方參與的協同聯動和激勵相容機制是價值醫療實踐的關鍵環節。根據德國的經驗，價值醫療涉及諸多價值主體和利益相關方，隻有建立起多方參與、協同聯動的機制，纔有可能實現激勵相容，創造更多的價值。在此過程中，患者始終處於中心地位，增進患者的健康價值是最根本的出發點和落腳點。結合中國的實際情況，政府主管部門需要承擔相應的領導職能和監管責任，搭建好公平、公正、公開的價值醫療溝通平臺和協調機制。醫保部門應當充分發揮戰略性購買作用，通過治理模式和支付方式創新，建立有效的激勵約束機制和多方利益協調機制，實現對服務提供者的價值引領，形成全鏈條的價值追求和創新驅動。衛生部門應當加快構建優質高效的整合型醫療衛生服務體繫，明確不同級別和類型醫療衛生機構的功能定位，建立有效的分工協作機制，立足全人群和全生命周期，提供連續性、協調性、綜合性的衛生健康服務。醫療衛生機構應當建立以患者為中心、以價值為導向的集約式服務模式，加強內部管理，提高服務質量，有效控制成本。醫藥企業應當通過提供有突出臨床價值的產品以及與支付方達成雙贏的風險共擔機制，來一起推動價值醫療的可持續發展。
（4）信息的循證評價是開展價值醫療的必要工具。從國際經驗來看，信息繫統建設是實現價值醫療的基礎。基於結果及績效的支付需要有效的數據測量體繫和可靠的循證評價，通過科學選擇和利用有價值的健康服務，設計適合不同人群的服務指南，評估服務效果，有利於持續優化干預措施。醫療質量指標的公開化不但有助於患者參與自身健康和醫療決策管理，並且為提供更高質量的醫療衛生服務創造了良性競爭的環境。在擁有完整數據體繫的基礎上，通過開發對標工具、建立對標分析體繫，可以對不同服務提供者的服務質量和成本效益進行評估比較，從而識別出最佳實踐，以此作為基準實現持續改進。
我國國內價值醫療實施也面臨一繫列障礙：
一是醫療衛生服務體繫結構性失衡阻礙了價值醫療的有效實現。優質醫療資源主要集中於城市地區和大型公立醫院、基層醫療衛生機構服務能力偏弱、不同級別不同類型醫療衛生機構之間協作不強等問題尚未根本性轉變。以醫院為中心、以治療為導向的“碎片化”醫療衛生服務體繫難以提供以人為本的優質、高效、協同、整合的疾病預防、診療和康復等服務，難以應對各類慢性病和新發傳染病的挑戰，成為實踐價值醫療的重要阻礙。
二是供需雙方激勵約束機制不夠合理阻礙了價值醫療的持續推進。醫保支付方式改革取得了積極進展，但醫保的價值引領作用尚未充分發揮，醫院過度追求床位規模、競相購置大型設備、注重服務數量而非質量、忽視內部機制建設等粗放式發展問題仍未得到實質性遏制，長期以來形成的反向激勵機制造成醫院管理者缺乏關注質量和控制成本的足夠動力。醫保目錄準入、醫療服務價格及其比價關繫動態調整機制尚不完善，高價值創新技術和適宜技術的推廣應用面臨一定阻礙。薪酬激勵機制尚待理順，醫務人員薪酬與醫院、科室收入直接或間接掛鉤的現像廣泛存在，過度醫療、藥物器械技術濫用等問題比較突出，對醫療質量提升和成本控制帶來負面影響。患者在不同級別醫療機構就診的價格差距和報銷差距尚不足以撬動分級診療格局的形成，需求趨高、供需錯配現像較為突出，不利於醫療服務價值的持續提升。
三是信息繫統互聯互通不足、醫療效果和成本測量體繫和對標機制缺失阻礙了價值醫療的繫統評價。目前，我國醫療健康信息繫統分散建設、多頭管理、標準不一等問題依舊嚴峻，雖然全國所有省級全民健康信息平臺已與國家級平臺實現聯通，但市級、縣級平臺建設較為滯後，醫保、醫療等不同領域之間，各級各類醫療衛生機構之間以及各項業務功能之間，仍然存在諸多“信息孤島”，尚不能滿足數據有效利用、深度分析和業務協同的需要，難以為價值醫療提供充分的信息支撐。同時，我國尚未建立統一的醫療效果、質量和成本測量體繫、標準和應用平臺，尚未形成價值醫療最優實踐的對標機制，無法繫統、全面、持續地衡量和比較不同醫療衛生機構的價值醫療實踐情況，難以為制定目標明確的有效干預措施和改善計劃提供指導。
因此，我國實現價值醫療需要：
（1）推進整合醫療是實現價值醫療的重要途徑。
隻有通過醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”以及醫療與公共衛生的“醫防融合”，加快構建優質高效的整合型醫療衛生服務體繫，明確不同級別和類型醫療衛生機構的功能定位，建立有效的分工協作機制和激勵相容機制，纔能真正立足全人群和全生命周期，提供連續性、協調性、綜合性的衛生健康服務，纔能真正在宏觀層面實現“改善人群健康、改善患者就診體驗、減少人均醫療費用”的價值目標，在微觀層面實現“以較低成本取得醫療質量或醫療效果最大化”的價值醫療理念。
（2）通過三醫協同建立激勵相容機制是實現價值醫療的動力
根據Shah等（2015）提出的COST框架，在醫院實踐價值醫療的核心是培養成本意識和滲透循證醫學，需要從文化（Culture）、監督（Oversight）、繫統變革（Systems Change）、培訓（Training）等多個方面統籌推進。文化方面，應當在個人和團隊層面評估成本意識和資源管理狀況；監督方面，要求在同行和組織層面有成本意識型決策的責任；繫統變革方面，需要通過運用制度、政策、決策支持工具和臨床指南來促進成本意識型決策；培訓方面，應當提供臨床醫生需要的知識和技能，支持成本意識型決策。綜上，最重要的還是要建立激勵相容機制，即通過醫保支付方式從以治療為中心的按項目付費向以健康為中心按地區人頭打包付費、按健康結果付費轉變等外部治理和醫院內部治理變革使得政府利益、患者利益和醫療機構利益協調一致，纔能真正實現價值醫療的目標。
（3）衛生技術評估是實現價值醫療的技術手段
衛生技術評估（health technology assessment，HTA）是指運用定性和定量的研究方法,從臨床效果、經濟效果、社會倫理、政治影響等方面對醫療衛生服務中使用的藥品、器械、診療、程序以及相關的組織繫統、政策措施等各項衛生技術和干預項目進行全面繫統的評價，為不同層次的決策者提供衛生技術的信息和決策依據。衛生技術評估可以：
1）指導衛生資源的優化配置。通過HTA評估不同疾病干預措施或新興衛生技術對人群健康、衛生費用、醫療服務體繫和經濟社會發展的潛在影響，篩選具有重大健康價值、社會價值和成本效益的衛生技術並進行優先級排序，有利於優化衛生資源配置，為衛生健康事業發展規劃、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等提供重要參考依據。
2）幫助進行醫患共同決策和制定臨床診治指南。HTA作為多價值評估和多維度決策工具，一方面可以針對患者個體特征構建預測模型，為患者提供不同治療方案的短期和長期臨床效果、成本、風險等相關信息，支持醫患共同參與臨床決策，制定符合患者偏好的診療方案，同時引導患者建立合理預期，幫助患者理性就醫。另一方面可以針對同一疾病的不同治療方案進行評估比較，遴選高價值方案，從而制定和優化臨床診治指南，規範診療行為，減少過度醫療和防御性診療。
3）為藥品和醫療器械準入和價格談判提供依據。HTA可以對不同類型的醫療技術進行綜合分析評估，從而為藥品和醫療器械的準入和價格談判提供依據。一方面，可以推動重大疾病治療用藥、兒童用藥、急救搶救用藥等具有較高健康價值的藥品優先進入醫保目錄；另一方面，可以推薦具有較高成本效用的藥品和醫療器械進入醫保，並為專利獨家藥品、高值醫用耗材等價格較高的衛生技術開展醫保價格談判提供證據，從而合理控制高價技術的準入和支付，提高醫保資金的使用效率。
4）對醫療、醫保和藥品等政策落地實施進行評估及時完善相關政策。醫療、醫保和藥品等政策的落實通常需要考慮社會價值、經濟價值、政治價值等多重價值維度。HTA通過對各類政策所涉及的不同價值維度進行綜合評估，有助於制定更加符合我國政治體制和經濟社會發展實際情況的醫療、醫保和藥品政策。
5）幫助醫院控成本增效率，最終實現價值醫療。在公立醫院綜合改革和醫保支付方式改革持續深化的大背景下，公立醫院績效考核的重點將逐步轉向控制成本、提高效率、改善質量、提升社會滿意度等方面。HTA在醫院和科室層面的應用將為公立醫院的規範化、專業化、精細化管理提供有力工具。醫院衛生技術評估(hospital-based health technology assessment, HB-HTA)主要用於評估醫療器械、醫療設備、新興技術、臨床療法等在醫院的使用價值，以避免采購非必要、低價值的衛生技術，從而在提高醫療質量、保障醫療安全的同時，減少資源浪費、控制運行成本、降低醫藥費用。

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